Положительные симптомы при аппендиците


Оглавление [Показать]

Аппендици́т (лат. appendicitis) — воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса) разной степени выраженности. Одно из наиболее частых заболеваний брюшной полости, требующих хирургического лечения.

В Европе описание червеобразного отростка встречается в трудах Леонардо да Винчи, а также Андреаса Везалия в XVI веке. Внимание хирургов привлекали случаи воспалительных процессов в правой подвздошной области, однако они трактовались как воспаление мышц («псоит») или послеродовые осложнения («маточные нарывы») и, как правило, лечились консервативно. Первую достоверную аппендэктомию выполнил в 1735 году в Лондоне королевский хирург, основатель госпиталя Святого Георгия Claudius Amyand. Он оперировал 11-летнего мальчика, который вскоре поправился. В первой половине XIX века французский клиницист Гийом Дюпюитрен высказал предположение, что воспалительный процесс в правой подвздошной области развивается вследствие первичного воспаления слепой кишки; в рамках этой теории немецкий врач и патолог Иоганн Альбер предложил термин «тифлит» (от греч. typhlon), то есть воспаление слепой кишки, а его последователи — термины «паратифлит» и «перитифлит» (1838). Несколько позже британские хирурги Брайт и Аддисон в своём труде «Элементы практической медицины» (1839) подробно описали клинику острого аппендицита и привели доказательства существования данного заболевания и его первичности по отношению к воспалению кишки (ранее идею о самостоятельности воспаления аппендикса в 20-е годы выдвигали французы Луи Филлерме и Франсуа Милер, однако тогда теория не была принята). Это коренным образом изменило тактику при лечении больных острым аппендицитом, поставив на первое место оперативное лечение. В 1886 г. R. H. Fitz (1843—1913 гг.) ввёл термин «аппендицит» и пришёл к выводу, что лучшее лечение аппендицита — это удаление червеобразного отростка. Клиническую картину описал в 1889 г. Чарльз МакБурней (Charles McBurney) — один из симптомов аппендицита носит его имя. Первые операции удаления червеобразного отростка были проведены в 1884 году в Англии (Фредерик Махоумд) и в Германии (Рудольф Кренлейн) по поводу, соответственно, ограниченного гнойника и разлитого гнойного перитонита. Косой разрез, выполняемый хирургами для доступа к червеобразному отростку, также носит имя Макбурнея, однако впервые его применил Макартур. В России первая операция по поводу аппендикулярного гнойника была сделана в 1888 году, провёл её врач К. П. Домбровский в Петропавловской больнице — трёхлетнему ребёнку червеобразный отросток был перевязан у основания. А. А. Троянов в Обуховской больнице Санкт-Петербурга произвёл первую в России аппендэктомию (1890). Однако, российские хирурги продолжали придерживаться выжидательной тактики, прибегая к оперативному вмешательству лишь при появлении осложнений. Активно же оперировать по поводу аппендицита начали только в 1909 году, после IX Съезда российских хирургов.

В 1921 году 60-летний американский хирург Эван Кейн успешно произвёл себе аппендэктомию, изучая вопрос переносимости пациентами местной анестезии. В 1961 году в Антарктиде, будучи единственным врачом в экспедиции, операцию аппендэктомии выполнил на себе хирург Л. И. Рогозов.

Аппендицит проявляется в любом возрасте, чаще в молодом и среднем; женщины болеют чаще мужчин. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4—5 случаев на 1000 человек в год. Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый аппендицит составляет 89,1 %, занимая среди них первое место. Острый аппендицит — наиболее частая причина развития перитонита.

Механическая теория

Компьютерная томограмма, демонстрирующая резкое расширение просвета воспалённого аппендикса из-за закупорки его устья.


Язвенные дефекты (в области верхушки и в средней трети), образовавшиеся вследствие давления

копролитов

.

Механическая теория считает, что основной причиной развития острого аппендицита является активация кишечной флоры червеобразного отростка на фоне механической обтурации его просвета. Реже происходит обтурация инородным телом, опухолью или паразитом. Это ведёт к скоплению слизи в просвете отростка и чрезмерному развитию микроорганизмов, что вызывает воспаление слизистой оболочки и подлежащих слоёв, тромбозу сосудов, некрозу стенки червеобразного отростка.

  • Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что острый аппендицит, по-видимому, возникает в результате обтурации (закупоривания) просвета червеобразного отростка. Обтурация приводит к переполнению просвета отростка дистальнее уровня обтурации слизистым секретом. Диаметр отростка возрастает с 4-6 мм в норме до 17-18 и более миллиметров, он становится напряжённым. Нарастающее внутрипросветное давление в течение нескольких часов приводит к сдавлению внутриорганных вен, нарушению венозного и лимфатического оттока, отеку стенки органа и пропотеванию транссудата в его просвет с дальнейшим увеличением внутрипросветного давления («порочный круг»), что приводит к острому воспалению и некрозу (омертвению), прежде всего в зоне давления инородного тела («декубитальная язва», «пролежень», «флегмонозно-язвенный аппендицит»). Иногда копролиты можно обнаружить в просвете червеобразного отростка при остром катаральном или хроническом аппендиците. Почему они не приводят к деструкции органа и как долго находятся в его просвете, пока не ясно.
  • Некроз сразу становится в высокой степени инфицированным внутрипросветной микрофлорой (микрофлора толстой кишки — самая разнообразная (около 500 видов бактерий и грибков) и многочисленная (более 10 миллионов микробных тел на грамм) в человеческом организме, поэтому процесс бактериального разрушения повреждённой стенки червеобразного отростка стремителен, часто развитие трансмурального (на всю толщу стенки) некроза занимает менее 12 часов (возможно, в отдельных, так называемых «молниеносных» случаях, ещё быстрее). На этой стадии аппендицита в просвете отростка имеется густой гной бело-розового цвета с колибациллярным (гнилостным) запахом. После того, как дно распространяющейся декубитальной язвы достигает серозной (наружной) оболочки отростка, нарастающее внутрипросветное давление выбивает некротическую пробку — возникает перфорация стенки отростка (прободение, возникновение отверстия, «аппендицит лопнул», по народной терминологии) — внутрибрюшная катастрофа, которая приводит к излиянию гнойного содержимого, содержащего огромное количество микробов, в стерильную брюшную полость. Возникает угрожающее жизни больного осложнение — разлитой гнойный перитонит.
  • Причины, вызывающие обтурацию просвета: главная причина — это так называемые «копролиты», они же — «фекалиты», они же — «каловые камни» (причина почти 100 % случаев эмпиемы червеобразного отростка, гангренозного и гангренозно-перфоративного аппендицита). К обтурации просвета аппендикса могут привести также некоторые внешние факторы:
  • перегиб отростка рубцовыми сращениями следствие различных хронических заболеваний органов брюшной полости:
    • хронический колит
    • хронический холецистит
    • хронический энтерит
    • хронический аднексит
    • перитифлит
    • спаечная болезнь брюшной полости и т. д.
  • Обычно такие случаи протекают с меньшей остротой, появление деструктивных форм при этом не характерно (но не исключается).
  • Казуистические причины обтурации червеобразного отростка:
    • проглоченные инородные тела (виноградные косточки, рыбьи, птичьи и проч. мелкие кости, шелуха подсолнечных семечек, даже зубные коронки и другие мелкие твердые предметы) — встречаются чрезвычайно редко.
    • В литературе начала XX века часто сообщалось об обнаружении в просвете воспалённого отростка гельминтов (глистов), в подавляющем большинстве случаев, аскарид. В наше время такие случаи встречаются очень и очень редко.
    • Возможно другие, ещё более редкие причины острого аппендицита — например, опухоли червеобразного отростка (чаще всего встречается карциноид).
  • Роль запоров и «ленивого кишечника»:
    • Согласно некоторым статистическим данным, для тех больных, у которых впоследствии развился острый аппендицит, характерны хронические, многолетние запоры; стул бывает у них реже, чем у тех, кто не болеет острым аппендицитом. Таким образом, на рубеже 1980-х и 1990-х годов в мировой литературе доминирует мнение, согласно которому копролиты червеобразного отростка возникают при задержке калового содержимого в правых отделах толстой кишки, при увеличенном времени пассажа кишечного содержимого. Ограниченные эпидемиологические исследования обнаружили, что в группах населения, не страдавших аппендицитом, реже встречаются рак толстой кишки, дивертикулёз толстой кишки, железистые полипы толстой кишки. Существует предположение (пока не имеющее веских доказательств), что острый аппендицит может быть ранним предшественником развития рака ободочной и прямой кишки, одним из основных факторов развития которых считаются хронические запоры.
    • Есть данные, что заболеваемость острым аппендицитом связана с низким содержанием растительной клетчатки в рационе. Действительно, растительная клетчатка возбуждает перистальтику кишечника, обладает послабляющим действием и сокращает время пассажа кишечного содержимого.

Инфекционная теория

Инфекционная теория считает, что некоторые инфекционные болезни такие как брюшной тиф, иерсиниоз, туберкулёз, паразитарные инфекции, амёбиаз самостоятельно вызывают аппендицит, однако специфической флоры для аппендицита до сих пор не выявлено.

Сосудистая теория считает, что системные васкулиты — одна из причин острого аппендицита.

Эндокринная теория отмечает, что в слизистой червеобразного отростка имеется множество ЕС-клеток АПУД-системы, секретирующих гормон серотонин — медиатор воспаления.

Клинико-анатомические формы аппендицита

  • Острый аппендицит — острое воспалительно-некротическое заболевание червеобразного отростка слепой кишки, как правило, вызванное обтурацией просвета червеобразного отростка, и протекающее при участии микрофлоры, обитающей в просвете червеобразного отростка (факультативных и облигатных анаэробов).
    • При возникновении острого аппендицита показана экстренная операция: аппендэктомия (удаление червеобразного отростка). Острый аппендицит давностью более двух суток — основная причина летальности при этом заболевании. Именно при остром аппендиците давностью более двух суток возникают осложнения: периаппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, разлитой гнойный перитонит, острый пилефлебит и другие.
  • Хронический аппендицит — редкая форма аппендицита, развивающаяся после перенесённого острого аппендицита, характеризующаяся склеротическими и атрофическими изменениями в стенке червеобразного отростка. Некоторыми исследователями допускается возможность развития первично-хронического аппендицита (без ранее перенесённого острого), но в то же время, многими авторами исключается наличие хронического аппендицита.

Морфологическая классификация видов острого аппендицита

  • Катаральный (простой);
  • Поверхностный;
  • Деструктивный:
  • флегмонозный,
  • апостематозный,
  • флегмонозно-язвенный,
  • гангренозный,
  • перфоративный.

Клинико-морфологическая классификация аппендицита по В. И. Колесову

  • Острый аппендицит
    • Поверхностный (простой) аппендицит.
    • Деструктивный аппендицит:
      • флегмонозный (с перфорацией, без перфорации);
      • гангренозный (с перфорацией, без перфорации).
    • Осложнённый аппендицит (аппендикулярный инфильтрат, распространённый или тотальный перитонит, абсцессы брюшной полости, пилефлебит, абсцессы печени, сепсис).
  • Хронический аппендицит
    • Первично-хронический;
    • Хронический рецидивирующий;
    • Резидуальный.

По расположению:

  • классический;
  • ретроцекальный;
  • ретроперитонеальный.

Патологическая анатомия

Катаральный — лейкоцитарная инфильтрация только слизистой оболочки.

Поверхностный — образование первичного аффекта треугольной формы, основанием обращённого в просвет, лейкоцитарная инфильтрация только слизистой оболочки. В просвете кровь, лейкоциты.


Флегмонозный — лейкоцитарная инфильтрация всех слоёв ч.о., в том числе и серозной оболочки, в просвете кровь, лейкоциты, на серозной оболочке фибрин, лейкоциты.

Флегмонозно-язвенный — лейкоцитарная инфильтрация всех слоёв отростка, в том числе и серозной оболочки. Изъязвление слизистой. В просвете кровь, лейкоциты, на серозной оболочке фибрин, лейкоциты.

Апостематозный — как и флегмонозный, но в стенке образуются мелкие абсцессы, представленные некротизированной тканью и нейтрофильными лейкоцитами.

Гангренозный — некроз стенки отростка, диффузная нейтрофильная инфильтрация, перитонит.

Перфоративный — края разрыва представлены некротизированной тканью с наложениями фибрина, лейкоцитов и эритроцитов.

Клиника

Боль в животе, сначала в эпигастральной области или околопупочной области; нередко она имеет нелокализованный характер (боли «по всему животу»), через несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область — симптом «перемещения» или симптом Кохера (или Кохера-Волковича). Несколько реже болевое ощущение появляется сразу в правой подвздошной области. Боли носят постоянный характер; интенсивность их, как правило, умеренная. По мере прогрессирования заболевания они несколько усиливаются, хотя может наблюдаться и их стихание за счёт гибели нервного аппарата червеобразного отростка при гангренозном воспалении. Боли усиливаются при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели. Когда пристеночная брюшина все более раздражается боль локализуется в правом нижнем квадранте. Эта стадия называется острым аппендицитом. Иррадиация при типичной форме острого аппендицита не наблюдается и характерна лишь для атипичных форм. Важно отличать спастическую (спазматическую) и интермиттирующую (прерывистую) боль живота и прогрессивирующую усиливающуюся боль. Если у пациента тошнота, рвота или диарея за которой следует спастическая (спазматическая) и интермиттирующая (прерывистая) боль живота, существует большая вероятность гастроэнтерита. Если первым проявлением становится лихорадочное состояние, аппендицит менее вероятен. При аппендиците может происходить незначительное повышение температуры в течение 24 часов, последующее более значительное повышение температуры может свидетельствовать о перфоративном аппендиците;

  • Отсутствие аппетита (анорексия);
  • Тошнота, рвота 1-2 кратная и носит рефлекторный характер. Появление тошноты и рвоты до возникновения болей не характерно для острого аппендицита;
  • Подъём температуры до 37-38 °C (субфебрильная лихорадка) (Триада Murphy — анорексия, рвота, температура).
  • Возможны: жидкий стул, частые мочеиспускания, повышение числа сердечных сокращений и повышение давления (очень редко)
  • Существуют «атипичные» проявления аппендицита при его атипичном расположении, а также у детей, пожилых и при беременности.
  • Клинические проявления зависят от расположения аппендикса. Если аппендикс ретроцекальный (расположенный позади слепой кишки), боль носит приглушённый характер. Если отросток находится в тазу проявляется атипическая боль.
  • Дети могут испытывать дизурию (расстройства мочеиспускания) из-за раздражения воспалённым аппендиксом мочевого пузыря.

При обследовании важно исключить другие источники инфекции. Инфекции верхних дыхательных путей могут приводить к мезадениту, который также может быть причиной боли в животе. Полнота пациента, ретроцекально расположенный червеобразный отросток, небольшой размер кишки затрудняют постановку диагноза.

Лабораторные признаки

Диагноз «острый аппендицит» — клинический (обычно его ставит врач-хирург, определяя показания к экстренной операции).

Точная морфологическая форма заболевания (катаральный, флегмонозный, гангренозный) выявляется только интраоперационно, во время диагностической лапароскопии или первом этапе лапаротомии (в отечественной традиции такой диагноз называется «Послеоперационный диагноз»).

  • Удалённый червеобразный отросток исследуется гистологически (обычно требуется 5-7 рабочих дней) для подтверждения и детализации интраоперационного диагноза.
  • Достоверных лабораторных изменений крови, мочи, других биологических жидкостей, позволяющих определить диагноз острого аппендицита без хирургического вмешательства, в настоящее время не существует.

При остром аппендиците наблюдаются неспецифические изменения анализов крови, характерные для воспалительной реакции как таковой: повышение числа лейкоцитов в крови, повышение скорости оседания эритроцитов, подъём С-реактивного белка после первых 12 часов, небольшое количество эритроцитов и лейкоцитов в моче («токсические изменения мочи»). Значительное повышение числа лейкоцитов может свидетельствовать о перфорации.

  • В зарубежной литературе последних 2-3х лет появились сообщения, что при деструктивных формах острого аппендицита может быть характерным повышение общего билирубина сыворотки крови более 18,5 мкмоль/л. Возможное объяснение гипербилирубинемиии — всасывания токсических продуктов из червеобразного отростка в вены отростка, поступление по портальной системе в печень, токсические изменения гепатоцитов, которые ведут к повышению уровня билирубина. В настоящее время эти сведения нуждаются в подтверждении. В любом случае, эти данные носят вспомогательный характер и не специфичны для острого аппендицита, так как могут присутствовать при целом ряде острых и хронических заболеваний.

Ультразвуковое исследование — дилятация просвета (диаметр более 6 мм), отсутствие перистальтики, иногда может лоцироваться копролит. Ультразвуковое исследование должно быть первым инструментальным обследованием при подозрении на аппендицит. Обнаруживаются наполненная жидкостью, несжимаемая трубчатая конструкция с диаметром, превышающим 6 мм, аппендиколит, околоаппендикулярная перицекальная жидкость.

  • Наиболее частый эхопризнак острого аппендицита — наличие свободной жидкости в правой подвздошной ямке (то есть, вокруг отростка) и (или) в полости малого таза (наиболее отлогом месте брюшной полости) — симптомы местного перитонита.
  • Ультразвуковое исследование при остром аппендиците не всегда специфично. Для лоцирования (обнаружения) червеобразного отростка требуются: наличие обтурации отростка, опыт и аппарат экспертного класса. При гангренозно-перфоративном аппендиците, содержимое отростка изливается в брюшную полость, дилятация исчезает, отросток может не лоцироваться. Вместе с тем, обязательно лоцируется свободная жидкость в брюшной полости, может лоцироваться «свободный газ» в брюшной полости, паретичные петли тонкой кишки.

Усложняют ультразвуковое исследование кишечные газы, ожирение, защитная фиксация, движения. Обнаружение нормального аппендикса при ультразвуковом исследовании является основанием для исключения аппендицита.

Рентгенография брюшной полости на ранних стадиях заболевания не информативна, возможно выявление лишь косвенных признаков патологического процесса в брюшной полости (симптом «сторожевой петли»). При развитии распространённого перитонита (по классификации Симоняна — на паралитической и терминальной стадиях перитонита) — появляются признаки паралитической кишечной непроходимости: «чаши Клойбера», «тонкокишечные арки», исчезает пневматизация толстой кишки. В 10 % — 20 % случаев рентгенография показывает копролит.

Рентгеноскопия (ирригоскопия) показана при подозрении на хронический аппендицит. Признаками хронического аппендицита считаются отсутствие заполнения просвета отростка контрастным веществом, чёткообразный контур или нет червеобразный отросток контрастом, может быть припаян к соседним петлям кишечника (пальпаторно проверить смещаемость)

Диагностическая лапароскопия показана в сомнительных случаях, может переходить в лечебную лапароскопию при технической возможности, когда имеются условия для лапароскопической аппендэктомии; требуется письменное согласие пациента на удаление червеобразного отростка.


Компьютерная томография информативна при наличии спирального томографа, когда выявляется обтурация червеобразного отростка, расширение его просвета, утолщение стенки (> 1 мм) признаки свободной жидкости (воспалительного выпота) в брюшной полости.

Радионуклидное исследование с лейкоцитами меченными 99Тс.

Если история болезни, физикальное и лабораторное обследование не позволяют подтвердить или исключить аппендицит, рекомендуется придерживаться диеты и произвести повторный общий анализ крови с повторным клиническим обследованием с пальпацией следующим утром. В большинстве случаев при отсутствии аппендицита наступает улучшение и пациента можно отправить домой. У детей с аппендицитом наблюдается усиление боли, поэтому применяют антибиотики внутривенно пока не будет произведена аппендэктомия.

Острый аппендицит — самая частая причина неотложных хирургических вмешательств у беременных. Частота острого аппендицита у беременных: 1 случай на 700—2000 беременных.

Анатомо-физиологические особенности женского организма затрудняют своевременную диагностику аппендицита. Это приводит к большей частоте развития осложнённых форм, что может привести к прерыванию беременности и гибели плода.

Правильной хирургической тактикой является ранняя аппендэктомия у беременных. Она позволяет избежать осложнений и спасает как жизнь матери, так и ребёнка.

Особенности организма женщины при беременности, влияющие на постановку диагноза и хирургическую тактику:

  • стёртая клиническая картина «острого живота» вследствие гормональных, метаболических, физиологических изменений;
  • прогрессирующее ослабление мышц передней брюшной стенки за счёт их растяжения растущей маткой;
  • смещение внутренних органов растущей маткой: аппендикс и слепая кишка смещаются краниально, брюшная стенка поднимается и отодвигается от отростка.

У беременных при остром аппендиците отмечается острая боль в животе, которая приобретает постоянный ноющий характер и перемещается в место локализации отростка (правый боковой отдел живота, правое подреберье). Отмечают наличие положительного симптома Тараненко — усиление боли в животе при повороте с левого бока на правый.

Аппендицит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: вирусный мезаденит, вирусный гастроэнтерит, тубоовариальные патологические процессы, Меккелев дивертикул, запор, правосторонний пиелонефрит, почечная колика справа, острый правосторонний сальпингоофорит (аднексит), апоплексия яичника, разрыв кисты яичника, прогрессирующая или прерваная внематочная беременность, острый эндометрит, воспаление дивертикула Меккеля, прободная язва, обострение язвенной болезни, энтерит, колит, кишечная колика, холецистит, кетоацидоз, кишечная непроходимость, нижнедолевая пневмония или выпотной плеврит, болезнь Крона, геморрагический васкулит (болезнь Шенляйна — Геноха), пищевое отравление и др.

На догоспитальном этапе запрещается: применять местное тепло (грелки) на область живота, вводить наркотики и другие болеутоляющие средства, давать больным слабительное и применять клизмы.

Лечение начинается со введения физиологического раствора и антибиотиков широкого спектра действия внутривенно. Антибиотики одинарного и двойного действия также эффективны как и антибиотики тройного действия. Дальнейшие действия зависят от того наблюдается ли перфорированные или неперфорированный аппендицит. Если у пациента симптомы наблюдаются менее 24 часов, риск перфорированности незначителен. Для них терапия антибиотиками и растворами приводит к остановке прогресса заболевания в сторону перфорации и даже к улучшению состояния. Такие пациенты должны подготавливаться к аппендэктомии. В отношении пациентов, у которых симптомы наблюдаются до 5-7 суток лечение производится подобным же образом. Если симптомы наблюдаются более 7 суток, вероятность перфорации с абсцессом или без него значительна. Если симптомы проявлялись в течение длительного срока, аппендектомия усложняется и усиливаются постоперационные осложнения. Это повышает требования к консервативному лечению. Консервативное лечение включает применение антибиотиков внутривенно, обеспечение оттока внутрибрюшного абсцесса при наличии, с использованием хирургической радиологической техники. В то же время применение консервативного лечения является спорным и многие врачи практикуют немедленную аппендэктомию без применения консервативного лечения.

Пациенты с неперфорированным аппендиксом получают лечение антибиотиками в течение максимум суток. Единичная предоперационная доза должна быть такой, чтобы уменьшить риск раневой инфекции. Лечение антибиотиками пациентов с перфорированным аппендиксом продолжается до устранения клинических симптомов (устранение лихорадки, восстановление функций желудочно-кишечного тракта, нормализация лейкоцитарной формулы). Если лечение антибиотиками внутривенно дало результаты менее чем через 5 дней, можно перейти на пероральный приём антибиотиков для того чтобы закончить 7-дневный курс.

Постановка диагноза острого аппендицита является показанием к проведению экстренного оперативного лечения. При отсутствии явлений разлитого перитонита используется доступ Макбурнея (McBurney), иногда называемый в отечественной литературе доступом Волковича-Дьяконова. Основной этап операции при остром аппендиците — аппендэктомия (удаление червеобразного отростка).

Разрыв червеобразного отростка, периаппендикулярный инфильтрат или же аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, перитонит, абсцесс брюшной полости, флегмона забрюшинного пространства, пилефлебит, тромбофлебит вен малого таза, гнойный пилефлебит (восходящий септический тромбофлебит системы воротной вены), сепсис.

При своевременной операции прогноз благоприятный. Летальность составляет 0,1 % в случае непрободного острого аппендицита, 3 % — при перфорации и 15 % — при прободном аппендиците у пожилых больных.

Дата публикации 20 ноября 2017Обновлено 26 апреля 2021

Острый аппендицит — это быстро развивающееся воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса).

В хирургии нет более известного заболевания, чем острый аппендицит, но эта «известность» не делает его простым в выявлении и лечении. Любой хирург, часто сталкивающийся в своей профессиональной деятельности с этим заболеванием, скажет, что установка диагноза острого аппендицита в каждом конкретном случае — задача нелёгкая, вариативная и основана прежде всего на опыте и интуиции врача.

Червеобразный отросток, или аппендикс (лат. appendix), представляет собой трубчатую структуру длиной 4-10 см, диаметром 0,5-0,7 см, которая отходит от стенки слепой кишки и слепо заканчивается. Аппендикс расположен внизу живота, в правой части.

Стенка аппендикса состоит из тех же четырёх слоёв, что и другие отделы кишечника, и толщина её примерно такая же. Но хотя червеобразный отросток является частью кишечника, в функциях переваривания пищи он практически не участвует .

Менее столетия назад в научных кругах аппендикс считался бесполезной частью организма, к тому же весьма опасной и непредсказуемой, так как воспаление аппендикса может произойти с любым человеком в любой момент. Развитие болезни возможно даже на фоне полного здоровья, что может разрушить все планы человека.

Возникает логичный и оправданный вопрос: если этот отросток не нужен, не лучше ли его удалять всем заранее в определённом возрасте, например в детстве. Нет, не лучше. Опыт профилактической плановой аппендэктомии (удаления аппендикса) военнослужащим нацистской Германии в 30-х годах XX века показал, что после этой операции люди чаще остальных страдали от хронических заболеваний кишечника и инфекционных заболеваний в целом.

Как выяснилось при дальнейших исследованиях, в аппендиксе имеется повышенное содержание лимфоидных тканей . С учётом его расположения на границе тонкого и толстого кишечника, вероятнее всего, он является органом иммунной системы — «стражем» тонкокишечной микрофлоры. Ненужных органов в организме человека нет, и червеобразный отросток не исключение.

Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-6 человек на 1000 населения в год. Ранее он считался самым частым острым хирургическим заболеванием, но в последние годы уступает по частоте острому панкреатиту и острому холециститу. Чаще развивается в возрасте 18-42 лет. Почти в два раза чаще им заболевают женщины. Может развиваться в детском возрасте, чаще в 6-12 лет .

Одной явной и безусловной причины развития острого аппендицита нет. Определённую роль может играть алиментарный фактор, то есть характер питания. Замечено, что в странах с более высоким потреблением мяса частота заболеваемости острым аппендицитом выше . Объяснением служит тот факт, что мясная пища в большей степени служит причиной возникновения гнилостных процессов в кишечнике и нарушения эвакуации.

Существует мнение, что частое употребление жареных подсолнечных семечек может вызвать аппендицит, однако нет данных, которые могут это подтвердить.

В редких случаях причиной аппендицита могут стать инородные тела в аппендиксе, например случайно проглоченная зубная пломба, семена фруктов и овощей или непереваренные остатки растительной пищи. 95% веществ, которые не перевариваются желудочно-кишечным трактом, без проблем проходят через пищеварительную систему. Однако более тяжёлые вещества из нижней части слепой кишки могут легко попасть в просвет аппендикса. Перистальтическая активность аппендикса не может вывести содержимое обратно в слепую кишку, поэтому накопление инородных тел может привести к закупорке просвета и, следовательно, к воспалению .

В детском возрасте причиной заболевания может стать наличие гельминтов в толстой кишке с проникновением их в аппендикс и нарушением эвакуации из последнего.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы аппендицита

Характерные признаки аппендицита:

1. Боль. Самый главный, частый и важный симптом острого аппендицита. Чаще всего возникает в ночное время или ранним утром. В первые часы заболевания локализуется в эпигастральной области, то есть в верхней центральной части живота, под грудиной. Также могут быть нечётко выраженные боли по всему животу.

Сначала болезненные ощущения редко бывают интенсивными, могут носить спастический характер, на некоторое время стихать. Через 2-3 часа развивается так называемый симптом Кохера — смещение болей и локализация их в правой подвздошной области (правой нижней части живота, примерно на середине расстояния между паховой складкой и пупком).

положительные симптомы при аппендиците

Вышеописанный характер боли возникает при типичном анатомическом расположении аппендикса.

Атипичные формы и симптомы

Возможны и другие варианты расположения аппендикса: под печенью, в малом тазу, позади слепой кишки, забрюшинно, а также в редких случаях — в левой нижней части брюшной полости при situs viscerum inversus (зеркальном расположении внутренних органов). В этих случаях боль может отмечаться соответственно в правом подреберье, правой поясничной области, над лобком, в правом бедре, в области заднего прохода или в левой половине живота. Атипичные формы составляют 5-8 % от всех случаев острого аппендицита.

Существует ряд симптомов, которые связаны с болью при аппендиците и названы в честь открывших их врачей:

  • симптом Ровзинга — появление или усиление болей в правой подвздошной области, когда врач совершает толчковые движения в зоне нисходящей кишки в левой подвздошной области;
  • симптом Ситковского — появление или усиление болей в правой нижней части живота, если пациент лежит на левом боку;
  • симптом Воскресенского (симптом «рубашки» или «скольжения»)/> — врач через рубашку кончиками пальцев делает быстрое и лёгкое скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области, при этом боль усиливается в конечной точке движения;
  • симптом Образцова — появление боли в правой подвздошной области, когда пациент поднимает выпрямленную правую ногу;
  • симптом Коупа — появление боли в глубине таза справа и над лоном, когда больной в положении лежа на спине сгибает правую ногу в коленном суставе и поворачивает кнаружи.

Когда пациент попадает в больницу, дежурный хирург приёмного покоя обязательно выполняет некоторые из этих манипуляций, чтобы проверить наличие характерных для аппендицита болевых симптомов.

2.Тошнота и рвота. Возникают не всегда, примерно в 2/3 случаев. Обычно вскоре после появления первоначальных болей появляется тошнота, а затем и однократная или двухкратная рвота, которая редко бывает обильной. Рвота носит рефлекторный характер, она является результатом раздражения нервных окончаний брюшины в области развивающегося воспаления. Если не обратиться за помощью, через двое суток от момента начала заболевания рвота может возобновиться, но уже на фоне развивающегося перитонита и общей интоксикации организма.

3. Повышение температуры тела. В первые 12 часов при начальной стадии воспалительного процесса температура тела обычно составляет 37,2-37,5 °C. В 3-7 % случаев в первые часы температура может достигать 38 °C и больше. В дальнейшем после 12 часов и до двух суток температура обычно достигает фебрильных цифр — 38 °C и выше, появляется чувство жара или озноба.

4. Нарушение стула. Нечасто, но может наблюдаться жидкий стул, 1-3 раза. Происходит при тазовом расположении аппендикса и прилежании его к прямой кишке или раздражении нервных окончаний тазовой брюшины.

5. Частое мочеиспускание. Этот симптом аппендицита чаще наблюдается у женщин, что связано или с вышеописанным раздражением тазовой брюшины, или с воздействием воспалённого аппендикса на мочевой пузырь или правый мочеточник при их близком расположении.

6. Общая слабость и недомогание. Связаны с развивающейся интоксикацией организма .

При остром аппендиците боль часто возникает и в других частях живота, что связано с распространением воспаления по брюшине. В начальных фазах развития острого аппендицита боль может «отдавать» в область над лобком и в промежность, иногда — в правое бедро. При атипичном забрюшинном расположении аппендикса боль может локализоваться в правой поясничной области. При развитии острого воспалительного процесса боль будет распространяться по всё большему числу областей.

Аппендицит у мужчин и женщин протекает практически одинаково.

При беременности изменяется расположение органов брюшной полости — они оттесняются увеличивающейся маткой в стороны и кверху. Слепая кишка с аппендиксом также оттесняются кверху. Частота острого аппендицита у беременных и небеременных женщин одного возраста одинакова.

Но в случае возникновения острого аппендицита при беременности клиническая картина может быть нехарактерной — боль локализуется тем выше, чем больше срок беременности. Кроме того, многие беременные часто сталкиваются с тянущими неприятными ощущениями внизу живота, в поясничной области, с тошнотой и рвотой. Всё это может привести к тому, что острый аппендицит у них будет выявлен в более поздней фазе заболевания.

Оперативное лечение в первом и втором триместрах при неосложнённых формах — лапароскопическое. В третьем триместре чаще применяются открытые вмешательства, так как большая матка препятствует безопасному проведению лапароскопии. Очень важно не допустить развития перитонита, так как в этом случае повышается вероятность неблагоприятных последствий для матери и плода.

Острый аппендицит чаще встречается у детей в возрасте 6-12 лет. Возможно, это связано с особенностями быстрого роста и физиологической перестройкой детского организма в данный период. Анатомической особенностью детей является то, что большой сальник у них менее развит и выполняет свою защитную функцию хуже, чем у взрослых. Поэтому распространение воспалительного процесса по брюшной полости происходит быстрее.

У детей симптомы острого аппендицита, как правило, ярко выражены и диагноз устанавливается при первом обращении к специалисту.

Патогенез аппендицита

Как развивается аппендицит

Воспаление в аппендиксе почти всегда начинается изнутри — со слизистой. В последующем оно распространяется на наружные слои. Порядок может быть нарушен в случае закупорки (тромбоза) аппендикулярного питающего кровеносного сосуда, в этом случае наступает гангрена (омертвление) всех слоёв органа.

Основной путь развития острого воспаления — энтерогенный, что подразумевает инфицирование определёнными видами бактерий со стороны просвета слепой кишки. В 90 % случаев источником острого воспаления служит анаэробная флора, для развития которой не требуется кислород, в остальных — аэробные микроорганизмы, которые нуждаются в кислороде, в том числе широко известная всем кишечная палочка.

Существует также теория гематогенного (через кровеносное русло) и лимфогенного (через лимфатические протоки и узлы) путей инфицирования стенки аппендикса из других очагов воспаления. Но вероятность этих событий низкая, такое возможно только у ослабленных пациентов и лиц с иммунодефицитом. Важным фактором в патогенезе и развитии острого аппендицита служит нарушение эвакуации из него: при закупорке устья калом, гельминтами или отёчных явлениях при воспалительных заболеваниях кишечника.

Классификация и стадии развития аппендицита

В нашей стране принята классификация профессора В. С. Савельева. Она отражает стадии течения острого аппендицита, которые следуют одна за другой по ходу прогрессирования воспалительного процесса .

Формы острого типичного аппендицита:

  • катаральный аппендицит (простой, поверхностный) — затрагивает только слизистую оболочку аппендикса;
  • флегмонозный аппендицит — затрагивает все слои, на серозной оболочке появляется белок фибрин;
  • гангренозный аппендицит — омертвение всех слоёв аппендикса;
  • перфоративный аппендицит — прорыв стенки аппендикса;
  • эмпиема червеобразного отростка — разновидность флегмонозного воспаления, при котором в результате рубцового процесса или закупорки каловым камнем в просвете отростка образуется замкнутая полость, заполненная гноем.

К атипичным формам острого аппендицита относят варианты его расположения:

  • ретроцекальный аппендикс — расположен вдоль задней поверхности стенки кишечника;
  • подпечёночный — расположен под печенью;
  • тазовый — расположен в малом тазу;
  • левосторонний — расположен слева.

Осложнения аппендицита

При несвоевременном обращении за медицинской помощью или неправильном её оказании через 2-3 суток после начала заболевания могут развиваться жизнеугрожающие осложнения :

  • Перитонит — острое воспаление брюшины. Местный перитонит в зоне первичного воспалительного очага (аппендикса) начинает развиваться с флегмонозной формы. В дальнейшем, если не происходит отграничения процесса, он прогрессирует, распространяется на остальные отделы брюшной полости и через 3-4 суток приобретает гнойный характер. При отсутствии лечения наступает летальный исход.

положительные симптомы при аппендиците

  • Периаппендикулярный инфильтрат. Биологическим смыслом образования инфильтрата является отграничение острого воспалительного очага от остальных органов брюшной полости и попытка организма уберечься от перитонита. Инфильтрат представляет собой спаянные вокруг аппендикса петли тонкого кишечника и толстую кишку с их брыжейками, жировую ткань брюшной полости и прилежащую брюшную стенку.
  • Аппендикулярный абсцесс — внутрибрюшной отграниченный гнойник, возникающий вследствие разрыва аппендикса. Часто является следующей фазой процесса после образования инфильтрата.
  • Абсцессы брюшной полости — отграниченные внутрибрюшные гнойники на фоне перитонита.
  • Флегмона брюшной стенки — разлитое гнойное воспаление тканей, которое развивается в случае близкого расположения аппендикса или абсцесса к брюшной стенке. Забрюшинная флегмона — распространение воспалительного процесса по забрюшинной клетчатке при соответствующем расположении червеобразного отростка.
  • Пилефлебит. Редкое, но крайне тяжёлое осложнение, которое представляет собой септический тромбофлебит крупных висцеральных вен брюшной полости — верхнебрыжеечной и воротной вен. Путь распространения гнойного воспаления — сосудистый, от аппендикулярных сосудов .
  • Сепсис — заражение крови инфекционными агентами и их токсинами.

Диагностика аппендицита

Попытка самодиагностики и дальнейшего самолечения при остром аппендиците может быть опасной. При сохраняющихся более 1,5-2 часов болях в животе и наличии прочих перечисленных симптомов аппендицита лучшим решением будет обращение в приёмный покой клиники, имеющей лицензию на оказание соответствующей помощи. Как правило, это крупные государственные муниципальные клиники, в составе которых есть хирургические отделения (центральные районные, городские и краевые больницы). Большинство частных клиник помощь при аппендиците не оказывает и перенаправляет пациентов в соответствующие учреждения.

Диагностика при остром аппендиците основана на результатах проведения осмотра, общего анализа крови, УЗИ органов брюшной полости и КТ брюшной полости.

Осмотр и сбор анамнеза

Осмотр дежурного врача, сбор анамнеза у пациента подразумевают выяснение характерных особенностей и симптомов аппендицита, проведение термометрии, пальпации живота с выявлением зоны болезненности, выявление симптомов раздражения брюшины, проверку так называемых «аппендикулярных симптомов». Имеются клинические шкалы, которые по совокупности симптомов показывают вероятность наличия острого аппендицита. Например, в западных странах распространена шкала Alvarado.

Интерпретация:

  • 0-4 балла — низкая вероятность аппендицита;
  • 5-6 баллов — неопределённая вероятность аппендицита;
  • 7-8 баллов — средняя вероятность аппендицита;
  • 9-10 баллов — высокая вероятность аппендицита.

Что может спросить врач:

  • где болит;
  • как болит;
  • как давно болит и с какого места началась боль;
  • обстоятельства появления боли (связь с приёмом пищи, физической нагрузкой, стрессом);
  • не было ли тошноты, рвоты, повышения температуры;
  • не нарушен ли стул и мочеиспускание;
  • проводились ли ранее хирургические операции (в том числе аппендэктомия);
  • у женщин — фаза менструального цикла и вероятность беременности;
  • наличие сопутствующих заболеваний.

Общий анализ крови может выявить: повышение уровня лейкоцитов (в первые сутки до 11-15 тысмкл, в дальнейшем уровень может быть ещё выше); сдвиг лейкоцитарной формулы влево — феномен появления незрелых форм лейкоцитов; также может наблюдаться эозинофилия (повышение числа эозинофилов).

УЗИ органов брюшной полости. Не обладает 100 % чувствительностью и специфичностью в диагностике острого аппендицита, но должно выполняться всегда при абдоминальном болевом синдроме неясного происхождения, чтобы отличить аппендицит от других заболеваний. Если УЗИ выполняет опытный специалист на аппаратуре высокого разрешения, информативность ультразвуковой диагностики острого аппендицита может достигать 90 %.

КТ брюшной полости. Применяется в сложных для диагностики случаях, в том числе при атипичных формах заболевания. Информативность достигает 95 %.

Даже при проведении всех обследований сомнения в правильном диагнозе могут остаться и у опытного врача. В таком случае показана госпитализация в хирургический стационар и выполнение диагностической лапароскопии под общим наркозом.

Ряд заболеваний имеет сходную с острым аппендицитом картину, например почечная колика, острый пиелонефрит, острый холецистит, острый панкреатит, язвенная болезнь, болезнь Крона, острый гастроэнтерит, апоплексия яичника, сальпингит и прочие. Чтобы отличить аппендицит от других заболеваний, проводят дифференциальную диагностику, в ходе которой сопоставляют характерные признаки. Для этого могут потребоваться дополнительные обследования: биохимический анализ крови, ЭГДС, УЗИ органов малого таза и почек, обзорная и экскреторная урография, осмотр гинеколога и уролога и др.

Лечение аппендицита

Первая помощь при развитии аппендицита

Специфическая первая помощь при аппендиците не требуется. При подозрении на аппендицит следует обратиться к врачу.

Лечением аппендицита занимается хирург.

Острый аппендицит без лечения чреват тяжелейшими последствиями, поэтому диагностированное воспаление аппендикса — достаточное показание для операции.

При установке диагноза «острый аппендицит» показано экстренное хирургическое вмешательство: удаление аппендикса, или аппендэктомия. Первые 24-48 часов от начала заболевания протекают, как правило, без развития осложнений, поэтому операция ограничивается только объёмом удаления аппендикса. Операция может быть выполнена путём разреза брюшной стенки в правой подвздошной области длиной 5-7 см (доступ по МакБурнею — Волковичу — Дьяконову).

Лапароскопия при аппендиците

Более современна и предпочтительна лапароскопическая операция. Лапароскопия — более универсальная методика, которая позволяет провести вначале диагностический этап — осмотр органов брюшной полости, червеобразного отростка. При подтверждении диагноза острого аппендицита возможно выполнение аппендэктомии лапароскопическим путём. Если диагноз не подтверждается, лапароскопия позволяет избежать ненужного разреза брюшной стенки. В любом случае этот метод более щадящий и косметически выгодный, чем разрез .

В случае выявления распространённого гнойного перитонита, который развивается с 3-4 суток заболевания, операция производится уже в объёме большого разреза брюшной стенки — срединной лапаротомии. Это необходимо не только для удаления аппендикса, но и для полноценной санации брюшной полости.

При катаральной форме аппендицита назначение антибиотиков не обязательно. При флегмонозной и гангренозной форме и перитоните — обязательно назначение антибактериальных препаратов, начиная с момента проведения операции. Также из зоны вмешательства производится бактериологический посев для возможной дальнейшей коррекции терапии.

При выявлении аппендикулярного инфильтрата немедленная аппендэктомия не показана, так как она связана с повышенной травматичностью из-за риска повреждения вовлечённых в инфильтрат органов. Как правило, назначается антибактериальная терапия до уменьшения воспалительных явлений.

При выявлении аппендикулярного абсцесса производится малоинвазивное дренирование гнойника — установка трубки в просвет гнойника с целью его опорожнения и устранения очага воспаления. Дренаж может быть оставлен в полости абсцесса на срок до 2-3 месяцев.

При аппендикулярном абсцессекак и при аппендикулярном инфильтрате, показана отсроченная операция (через 1-3 месяца после первичного лечения) в объёме аппендэктомии. Это время требуется для уменьшения воспалительных явлений и выполнения вмешательства в относительно благоприятном «холодном» периоде.

Диагноз «хронический аппендицит» вызывает сомнения своей правомочностью у многих исследователей. Обычно это состояние после ранее перенесённого острого аппендицита, пролеченного не оперативным путём, а посредством антибактериальной терапии. Хронический аппендицит требует оперативного лечения в плановом порядке.

Послеоперационный период

Первые 5-7 дней после операции следует придерживаться щадящей диеты. Физическую активность как после лапароскопии, так и после «разреза» рекомендуется ограничить на один месяц. Тяжёлые физические нагрузки и спортивные тренировки следует отменить на 2-3 месяца.

Никаких особенных пунктов реабилитации (к примеру, лечения минеральными водами Кисловодска или грязевыми ваннами) не требуется. При восстановлении после обширной полостной операции при перитоните необходим строго индивидуальный подход.

При аппендиците показана экстренная операция, лечение народными средствами может привести к смерти пациента.

При неосложнённом течении острого аппендицита и выполнении операции в течение первых суток прогноз благоприятный, пациент обычно проводит в клинике 2-3 суток. При проведении операции в течение двух суток заболевания прогноз в целом также благоприятный, однако вероятность осложнений чуть выше и длительность пребывания в стационаре увеличивается за счёт проведения курса антибактериальной терапии — до 5-7 дней. При перитоните и других осложнённых формах острого аппендицита успех и продолжительность лечения будут зависеть от многих факторов: объёма операции, наличия и степени распространённости перитонита, возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний. Поэтому при появлении симптомов необходимо сразу обратиться к врачу.

Проверенного способа предотвратить аппендицит не существует. В качестве первичной профилактики можно рекомендовать питание с высоким содержанием клетчатки: фрукты, овощи, бобовые, овсянка, коричневый рис, цельная пшеница и другие цельнозерновые продукты. Однако нет достоверных данных, что такое питание предупреждает развитие воспаления аппендикса.

Согласно исследованиям, в редких случаях причиной аппендицита может стать накопление инородных тел в аппендиксе. В связи с этим рекомендуется, не употреблять семена фруктов и овощей, а также тщательно пережёвывать растительную пищу .

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2018

Категории МКБ: Аппендицит неуточненный (K37), Другие болезни аппендикса (K38), Другие формы аппендицита (K36), Острый аппендицит (K35)

Разделы медицины: Хирургия

Общая информация Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «04» марта 2019 года
Протокол №61

Острый аппендицит – острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка. 

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Острый аппендицит

Коды МКБ-10: 

Сокращения, используемые в протоколе:

NOT

(Nonoperative treatment) лечение без операции

Категория пациентов: взрослые, беременные.

Для оценки уровня доказательности и класса рекомендаций по актуальным вопросам диагностики и лечения острого аппендицита членами Консенсусной конференции (The 3rd World Congress of the WSES, Jerusalem, Israel, 2015) и членами Совета WSES использовалась Оксфордская система оценки достоверности доказательств и убедительности рекомендаций 2011 года (Оxford Сentre for Evidence-Based Medicine 2011 Levels of Evidence) .

Облачная МИС «МедЭлемент»

Облачная МИС «МедЭлемент»

Классификация

Острый аппендицит

  • катаральный (простой, поверхностный)
  • флегмонозный
  • эмпиема червеобразного отростка
  • гангренозный

Осложнения острого аппендицита:

  • перфорация
  • аппендикулярный инфильтрат (дооперационное выявление)
  • аппендикулярный инфильтрат (интраоперационное выявление):

— рыхлый
— плотный

  • периаппендикулярный абсцесс (дооперационное выявление)
  • периаппендикулярный абсцесс(интраоперационное выявление)
  • перитонит
  • забрюшинная флегмона

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерииЖалобы:

  • боль в правом нижнем квадранте живота (в правой подвздошной области) при типичном расположении червеобразного отростка;
  • тошнота, 1-2 кратная рвота в начале заболевания;
  • анорексия;
  • сухость во рту.

Анамнез:

  • боль появляется внезапно, начинается в эпигастрии (сипмтом Кохера-Волковича) или в параумбиликальной области (симптом Кюммеля), через 2-3 часа перемещается и локализуется в правом нижнем квадранте живота (правой подвздошной области) при типичном расположении червеобразного отростка.

Физикальное обследование:

1) Оценка состояния пациента. Общее состояние при катаральном и флегмонозном аппендиците относительно удовлетворительное.

При деструктивном аппендиците, осложненном распространенным перитонитом, абдоминальным сепсисом, септическим шоком состояние может быть тяжелым или крайне тяжелым — пациент госпитализируется в отделение реанимации для реализации программы «Скрининг сепсиса» и определения объема предоперационной подготовки.

Все диагностические мероприятия проводятся в ОАРИТ параллельно интенсивной синдромной терапии! 2) Выявление физикальных признаков острого аппендицита. Чаще всего больные обращаются с флегмонозным аппендицитом. Температура тела повышена (37,0-38,50С). Язык обложен, суховат. Тахикардия. При пальпации в правом нижнем квадранте живота, в правой подвздошной области определяется триада Дьелафуа (при типичном расположении червеобразного отростка):

  • болезненность,
  • локальное защитное напряжение мышц (локальный мышечный дефанс),
  • гиперестезия.  

Положительны специфические симптомы острого аппендицита (Ровзинга, Воскресенского, Раздольского, Ситковского, Бартомье-Михельсона).

3) Выявление  физикальных признаков перитонита: симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Кулленкампфа), вздутие живота, угнетение перистальтики.

  • Симптом Ровзинга (патогномоничный симптом) – левой рукой через брюшную стенку сигмовидную кишку прижимают  к крылу подвздошной кости, перекрывая просвет; правой рукой производят толчкообразные движения в проекции нисходящей ободочной кишки, при этом боль возникает в правой подвздошной области.
  • Триада Дьелафуа – локальный болевой синдром, мышечное напряжение и гиперестезия в правом нижнем квадранте живота.
  • Симптом Ситковского – усиление боли в положении больного на левом боку (более характерен для повторных приступов аппендицита).
  • Симптом Бартомье-Михельсона – усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку (отросток становится более доступным пальпации).
  • Симптом Раздольского – при симметричной сравнительной перкуссии правой и левой подвздошной области отмечается гиперестезия справа.
  • Симптом Воскресенского (симптом «рубашки» или «скольжения») – через рубашку производят скользящее движение от реберной дуги до паховой связки и обратно слева и справа, при этом отмечается гиперестезия, значительное усиление болезненности справа.
  • Симптом Коупа — в положении больного на спине согнутая в коленном суставе правая нижняя конечность ротируется кнаружи — вследствие напряжения внутренней запирательной мышцы появляется боль в глубине таза справа и над лоном. Симптом Коупа может быть положительным и при гинекологических заболеваниях.
  • Симптом Образцова – в положении лежа поднимают вытянутую правую ногу больного и просят медленно ее опустить, при этом больной ощущает глубокую боль в поясничной области справа из-за болезненного напряжения подвздошно-поясничной мышцы. Симптом Образцова характерен для ретроцекального, ретроперитонеального аппендицита.
  • Симптом Тараненко-Богдановой (аппендицит у беременных) – ослабление боли в правой подвздошной области в положении на левом боку и усиление боли в положении на правом боку из-за давления беременной матки на воспаленный отросток.
  • Симптом Щеткина-Блюмберга — ладонной поверхностью 2-4 пальцев руки плавно надавливают на переднюю брюшную стенку, задерживают в этом положении руку в течение нескольких секунд, после чего отдергивает руку, при этом больной отмечает резкое усиление боли.
  • Симптом Кулленкампфа (симптом раздражения тазовой брюшины) – при ректальном и вагинальном исследовании определяется резкая болезненность в проекции дугласова пространства.

Во избежание диагностических ошибок необходимо учитывать особенности клинических проявлений острого аппендицита в зависимости от расположения червеобразного отростка, клинико-морфологической формы, пола и возраста, а также необходимо помнить о том, что лечение до поступления в клинику (обезболивающие препараты, антибиотики, дезинтоксикационная терапия) искажает клиническую картину.

При атипичном расположении аппендикса (восходящем, медиальном, тазовом, ретроцекальном или ретроперитонеальном, левостороннем) болевой синдром имеет соответствующую локализацию, при этом характерное для типичного расположения отростка мышечное напряжение в правом нижнем квадранте отсутствует. 

При восходящем расположении боль локализуется в правом подреберье и может симулировать клинику желчной колики или язвенной болезни, часто сопровождается повторной рвотой вследствие раздражения двенадцатиперстной кишки.

При медиальном расположении отросток располагается близко к корню брыжейки тонкой кишки, боль локализуется медиально, в области пупка,  сопровождается многократной рвотой вследствие рефлекторного раздражения корня брыжейки.

При тазовом расположении боль локализуется внизу живота, над лоном, в правой паховой области, симулирует гинекологические заболевания, нередко возникают частые позывы на стул, жидкий стул, частое болезненное мочеиспускание, живот остается мягким, определяется симптом Коупа. При подозрении на тазовый аппендицит показано вагинальное и ректальное исследование, которое выявляет болезненность в дугласовом пространстве, наличие выпота, инфильтрата, гинекологической патологии.

При ретроцекальном или ретроперитонеальном расположении боль в правой подвздошной области не отчетливая, отсутствуют гиперестезия, мышечный дефанс и симптом Щеткина-Блюмберга на передней брюшной стенке, определяется симптом Образцова вследствие раздражения подвздошно-поясничной мышцы, при близости мочеточника могут быть дизурические явления.

Левостороннее расположение червеобразного отростка наблюдается крайне редко: при обратном расположении внутренних органов или при мобильной слепой кишке с длинной брыжейкой. Все местные признаки аппендицита обнаруживаются в левой подвздошной области. 

Особенности семиотики отдельных клинико-морфологических форм острого аппендицита, аппендицит у беременных, у больных пожилого возраста:

  • при катаральном аппендиците общее состояние не страдает, симптомы раздражения брюшины отсутствуют;
  • при эмпиеме червеобразного отростка симптомов перемещения боли (Кохера-Волковича, Кюммеля) не наблюдается, боль локализованная, носит пульсирующий характер, сопровождается ознобом с повышением  температуры до 38-390С, локальный мышечный дефанс и другие симптомы раздражения брюшины часто отсутствуют;
  • при гангренозном аппендиците температура тела может быть нормальной или субнормальной (ниже 36 0 С), не соответствует уровню тахикардии — больше 100 ударов в минуту («токсические ножницы»),   интенсивность болевого синдрома значительно снижается, более выражены симптомы раздражения брюшины;
  • при перфоративном аппендиците момент прободения проявляется резкой болью на фоне снижения интенсивности боли вследствие гангрены отростка, появляются симптомы раздражения брюшины, признаки эндогенной интоксикации;
  • при остром аппендиците у беременных сложности в диагностике обусловлены невыраженностью болевого синдрома, наличием тошноты, рвоты, периодической боли внизу живота у женщин при обычном течении беременности; характерно перемещение боли (симптомы Кохера-Волковича, Кюммеля),  локализация боли во второй половине беременности выше типичной проекции, при этом отмечается ее усиление в положении на правом боку (Тараненко-Богдановой), локальное мышечное напряжение выражено слабо, особенно при поздних сроках беременности (из-за растяжения передней брюшной стенки, а также локализации слепой кишки с отростком позади увеличенной матки);
  • у лиц пожилого и старческого возраста на фоне атеросклероза или тромбоза аппендикулярной артерии развивается первично-гангренозный аппендицит, который начинается с резкой локальной боли, которая позже стихает, локальный мышечный дефанс не отчетливый вследствие возрастной релаксации мышц, однако симптом Щеткина-Блюмберга выражен.

Диагностика осложнений острого аппендицита:
Аппендикулярный инфильтрат – это конгломерат спаянных между собой органов и тканей, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка. Развивается через 3-5 дней от начала заболевания из-за несвоевременного обращения больного к врачу или в результате диагностической ошибки на догоспитальном или стационарном этапе. Боль стихает, общее состояние больного не страдает, температура тела субфебрильная, в правом нижнем квадранте живота (при типичном расположении отростка) пальпируется инфильтрат, признаки раздражения брюшины отсутствуют. Важен тщательный сбор анамнеза: выявляется симптом перемещения боли (Кохера-Волковича, Кюммеля) и характерный для начала аппендицита симптомокомплекс. Возможны 2 исхода развития аппендикулярного инфильтрата: рассасывание и абсцедирование.

Периаппендикулярный абсцесс – это исход аппендикулярного инфильтрата: в процессе наблюдения в стационаре у больного вновь появляются боли в проекции аппендикулярного инфильтрата, развивается системная воспалительная реакция (повышение температуры, тахикардия, нарастание уровня лейкоцитов), УЗИ выявляет округлое полостное образование с гипо- или анэхогенным содержимым и пиогенной капсулой.

При перитоните без явлений сепсиса определяется боль в животе, выраженная тахикардия, мышечное напряжение, положительные симптомы раздражения брюшины.

При развитии абдоминального сепсиса к местным проявлениям (боль в животе, мышечное напряжение, положительные симптомы раздражения брюшины) присоединяются 2 и более критерия ССВО:

  • температура тела выше ≥ 38С или ≤ 36С,
  • тахикардия ≥ 90/мин, тахипное > 20/мин,
  • лейкоциты > 12 х109/л или < 4 х 109/л или наличие > 10% незрелых форм).

При тяжелом абдоминальном сепсисе развивается дисфункция органов:

  • гипотензия (САД < 90 мм рт. ст. или ДАД < 40 мм рт. ст.),
  • гипоперфузия (острое изменение психического статуса, олигоурия, гиперлактатацидемия).

При септическом шоке развивается гипотония, резистентная к возмещению ОЦК, а также тканевая и органная гипоперфузия.
Диагностика у данной категории больных может представлять трудности: сознание нарушено, болевой синдром, классические перитонеальные знаки не определяются или не выражены; как правило, имеются признаки энтеральной недостаточности (вздутие живота, отсутствие перистальтики), а также пастозность передней брюшной стенки. 

Диагностическая эффективность клинической системы оценки Альварадо) по рекомендациям WSESWorld Journal of Emergency Surgery, 2016 :

1. Клиническая система оценки Альварадо, основанная на физикальном исследовании и лабораторных параметрах достаточно эффективна для исключения острого аппендицита: при сумме баллов менее 5 (0-4) аппендицит маловероятен (УД 1) .
2. Клиническая система оценки Альварадо недостаточно специфична для диагностики острого аппендицита (УД 1) .
3. Идеальной, клинически применимой диагностической системы оценки с высокой чувствительностью и специфичностью на сегодняшний день нет (УД 1 КР В) .

Шкала Альварадо

ПРИЗНАКИ Баллы
Боль в правой подвздошной области 2
Тошнота или рвота 1
Анорексия 1
Миграция боли из эпигастральной или параумбиликальной области в правую подвздошную область 1
Локальное мышечное напряжение в правой подвздошной области 1
Повышение температуры > 37,5° C 1
Лейкоцитоз > 10х109/л 2
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево
(нейтрофилов > 75%)
1
Всего 10

 
Оценка данных по сумме баллов:

0-4 балла острый аппендицит маловероятен
5-6 баллов двусмысленная оценка (нельзя исключить)
7-8 баллов острый аппендицит вероятен
9-10 баллов Высокая вероятность острого аппендицита

 
Лабораторные исследования:

  • общий анализ крови: лейкоцитоз;
  • общий анализ мочи;
  • время свертывания, длительность кровотечения;
  • микрореакция;
  • анализ крови на ВИЧ;
  • группа крови и RH- фактор;

 
Дополнительные:

  • ОАК с развернутой лейкоформулой: сдвиг лейкоформулы влево;
  • биохимический анализ крови по показаниям (АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, общий белок): при осложнении перитонитом повышение уровня мочевины, креатинина;
  • С-реактивный белок: повышение концентрации С-реактивного белка (0-49 мг/л или ≥ 50 мг/л) ;
  • коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, АЧТВ, МНО) : коагулопатия (при осложнении абдоминальным сепсисом);
  • электролиты;
  • КЩС;
  • определение уровня Д-димеров (для дифференциальной диагностики);
  • определение уровня лактата сыворотки: лактоацидоз (при осложнении абдоминальным сепсисом);
  • прокальцитониновый тест в плазме крови (количественный иммунолюминометрический метод или полуколичественный иммунохроматографический экспресс-метод): повышение уровня прокальцитонина (при осложнении абдоминальным сепсисом);
  • определение почасового диуреза;
  • определение ЦВД;
  • определение уровня внутрибрюшного давления.

 
Инструментальные исследования:

  • бактериологическое исследование перитонеального экссудата, содержимого полости периаппендикулярного абсцесса;
  • гистологическое исследование червеобразного отростка.

Дополнительные:

Рекомендациии WSES, World Journal of Emergency Surgery, 2016 : 1. У пациентов с подозрением на аппендицит рекомендуется индивидуальный подход в определении показаний к диагностической визуализации и выбору метода визуализации, зависящий от вероятности заболевания, пола и возраста пациента (УД 2 КР В) ;

2. Беременным пациентам с подозрением на острый аппендицит КТ для дифференциальной диагностики противопоказана, рекомендуется МРТ (УД 2 КР В) .

  • УЗИ брюшной полости (УД 2 КР В) : диаметр отростка 6-7 мм, несокращаемый, наличие выпота в правой подвздошной области, наличие инфильтрата или абсцесса, наличие свободной жидкости в брюшной полости;
  • диагностическая   лапароскопия (УД 2 КР В) : визуализация воспаленного червеобразного отростка, фибрина, выпота в правой подвздошной области, брюшной полости;
  • КТ строго по показаниям для дифференциальной диагностики — при наличии КТ в лечебном учреждении, стабильной гемодинамике больного (УД 1 КР А) (противопоказано беременным и детям до 18 лет!): диаметр отростка 6-7 мм, стенка утолщена, просвет несокращаемый, аппендиколиты, наличие выпота в правой подвздошной области, наличие инфильтрата или абсцесса;
  • МRT по показаниям для дифференциальной диагностики — при наличии МRT в лечебном учреждении, стабильной гемодинамике больного (альтернатива КТ для беременных и детей до 18 лет) (УД 2 КР В) : диаметр отростка 6-7 мм, стенка утолщена, просвет несокращаемый, аппендиколиты, наличие выпота в правой подвздошной области, наличие инфильтрата или абсцесса;
  • ЭКГ, консультация терапевта;
  • обзорная рентгенография грудной клетки;
  • обзорная рентгенография органов брюшной полости: для дифференциальной диагностики с перфоративной гастродуоденальной язвой;
  • ЭФГДС: для дифференциальной диагностики с заболеваниями желудка.

Показания для консультации специалистов:

  • консультация терапевта для исключения сопутствующей патологии;
  • консультация уролога, гинеколога и других узких специалистов – по показаниям для дифференциальной диагностики.

 

Диагностический алгоритм: (схема)положительные симптомы при аппендиците

1. Сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни2. Физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД, ректальное исследование):

1) Оценка состояния, выявление признаков системной воспалительной реакции, эндотоксикоза, нарушения гемодинамики.
2) Выявление физикальных признаков острого аппендицита.
3) Выявление физикальных признаков перитонита. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Диагноз Обоснование для дифферен-
циальной диагностики
Исследования Критерии исключения острого аппендицита
Перфора-
тивная язва
Наличие общих клинических симптомов:
  • Боль в эпигастрии
  • Боль в  правом нижнем квадранте живота
  • Физикальное обследование
  • Инструмен-тальное исследование (ЭФГДС, обзорная рентгенография органов брюшной полости)

 

  • «Кинжальная»

боль в эпигастрии

  • Язвенный анамнез
  • Доскообраз-ное напряжение мышц передней брюшной стенки
  • ЭФГДС: наличие язвенного дефекта с перфоративным отверстием
  • Обзорная рентгенография органов брюшной полости: наличие рентгенологического признака перфорации полого органа – пневмоперито-неума

 

Правосторонняя почечная колика Наличие общих клинических симптомов:
  • Боль в  правом нижнем квадранте живота
  • Физикальное обследование
  • Инструмен-тальное исследование (УЗИ брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости, экскреторная урография)
  • Лабораторное исследование

 
 

  • Боль острая, приступо-образная
  • Наличие дизурических явлений
  • Отсутствие

мышечного дефанса,
гиперестезии
в правом нижнем квадранте живота

  • УЗИ: расширение почечной лоханки, увеличение размеров правой почки, конкременты в мочеточнике
  • Обзорная рентгенография, урография: конкременты в правом мочеточнике
  • В ОАМ: макро-или микрогематурия
Правосторонний пиелит (пиелонефрит) Наличие общих клинических симптомов:
  • Боль в  правой пояснично-подвздошной области живота или в мезо-
  • гастрии
  • Может

определяться симптом Образцова

  • Физикальное обследование
  • Инструмен-тальное исследование (УЗИ брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости, экскреторная урография)
  • Лабораторное исследование

 

  • Боль начинается подостро, тупая, распирающая
  • Высокая температура (до 390С и выше) через 1-2 дня после появления боли
  • В анамнезе МКБ, беременность, пиелонефрит, аденома простаты
  • Отсутствие мышечного дефанса,

гиперестезии
 в правом нижнем квадранте живота

  • УЗИ: пиелэктазия, возможно наличие конкремента в мочеточнике
  • Обзорная рентгенография, урография: пиелэктазия, возможно наличие конкремента в мочеточнике
  • В ОАМ: пиурия
Острый холецистит Наличие общих клинических симптомов:
  • Боль в  правом подреберье (возможна при высоком расположении отростка)
  • Физикальное обследование
  • Инструментальное исследование (УЗИ брюшной полости)

 

  • Боль приступообраз-ная
  • Многократная рвота
  • Боль связана с приемом жирной, жареной  пищи
  • При пальпации определяется увеличенный, напряженный, болезненный желчный пузырь
  • УЗИ: признаки острого холецистита
Острый гастроэнтерит Наличие общих клинических симптомов:
  • Боль в эпигас-трии
  • Физикальное обследование
  • Лабораторное исследование

 

  • Многократная рвота
  • Многократный жидкий стул со слизью
  • В анамнезе пищевой провоцирующий фактор
  • Отсутствие локальной болезненности, мышечного напряжения, гиперестезии,

отрицательные симптомы аппендицита

  • Усиленная перистальтика
Воспалительные заболевания органов малого таза (сальпингит, оофорит, сальпинго-офорит) Наличие общих клинических симптомов:
  • Боль в правой подвздошно-паховой области, гипогастрии
  • Физикальное обследование
  • Инструмен-тальное исследование (УЗИ брюшной полости)

 

  • Дизурические явления
  • Вздутие живота
  • Патологичес-кие выделения из половых путей
  • В анамнезе половой акт во время менструации
  • Случайные половые контакты
  • На зеркалах: воспалительный эндоцервицит, серозные или гнойные выделения
  • При бимануальном исследовании: придатки четко не определяются, болезненные, отечные, тестоватой консистенции, при хроническом процессе — тяжистость в области придатков;
  • УЗИ: наличие жидкости в позадиматочном пространстве, наличие жидкости в маточных трубах, утолщение стенок маточных труб

Онлайн-консультация врача

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

        Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

        Интерпретация результатов анализов, исследований

        Второе мнение относительно диагноза, лечения

        Выбрать врача

        Лечение Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

        Амикацин (Amikacin)
        Аминофиллин (Aminophylline)
        Водорода пероксид (Hydrogen peroxide)
        Гентамицин (Gentamicin)
        Гепарин (Heparin)
        Гидрокортизон (Hydrocortisone)
        Декстроза (Dextrose)
        Ибупрофен (Ibuprofen)
        Кетопрофен (Ketoprofen)
        Кеторолак (Ketorolac)
        Левофлоксацин (Levofloxacin)
        Метоклопрамид (Metoclopramide)
        Метронидазол (Metronidazole)
        Морфин (Morphine)
        Натрия хлорид (Sodium chloride)
        Неостигмина метилсульфат (Neostigmine methylsulfate)
        Омепразол (Omeprazole)
        Плазма свежезамороженная
        Повидон — йод (Povidone — iodine)
        Преднизолон (Prednisolone)
        Трамадол (Tramadol)
        Тримеперидин (Trimeperidine)
        Фамотидин (Famotidine)
        Флуконазол (Fluconazole)
        Фуросемид (Furosemide)
        Хлоргексидин (Chlorhexidine)
        Цефепим (Cefepime)
        Цефоперазон (Cefoperazone)
        Цефотаксим (Cefotaxime)
        Цефтазидим (Ceftazidime)
        Цефтриаксон (Ceftriaxone)
        Цефуроксим (Cefuroxime)
        Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)
        Эпинефрин (Epinephrine)
        Эпинефрин (Epinephrine)
        Эритроцитная взвесь лейкофильтрованная
        Этамзилат (Etamsylate)
        Этанол (Ethanol)

        Лечение (амбулатория)

        ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
        Острый аппендицит, а также предположение/сомнение в диагнозе «острый аппендицит» являются основанием для немедленного вызова скорой неотложной помощи и направления больного в профильный хирургический стационар без лабораторных и инструментальных исследований в поликлинике.

        На догоспитальном этапе запрещается вводить обезболивающие препараты, применять ванны, тепло, холод.

        При нестабильной гемодинамике (деструктивный аппендицит, осложненный перитонитом, абдоминальным сепсисом, септическим шоком) лечебные мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики начинаются врачами поликлиники до прибытия «скорой помощи», продолжаются бригадой «скорой помощи» по пути следования в хирургический стационар.

        Немедикаментозное лечение: нет

        Медикаментозное лечениеПеречень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): 

        Лекарственная группа Международное непатентованное наименование ЛС Доза Способ приме-нения Уровень доказа-тельности
        Растворы для инфузий Натрия хлорид
         
        Раствор для инфузии
        0,9%
        200,0 мл, 400,0 мл
        в/в А
        Растворы для инфузий Декстроза Раствор для инфузии
        5%, 10%
        200,0 мл, 400,0 мл
        в/в А
        Глюкокортикостероиды Гидрокортизон
         
        Раствор для инъекции 125-250 мг в/в капельно или струйно
         
        В
        Глюкокортикостероиды Преднизолон
        60-120 мг
         
        Раствор для инъекции 60-120 мг
         
        в/в капельно или струйно В
        Альфа и бета адреномиметик
         
        Эпинефрин Раствор для инъекции 0,18% -1 мл в/в. п/к, в/м в/в медленно по 0,5 мл в 20 мл 40% раствора глюкозы В

         
        Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.

        Хирургическое вмешательство: нет.

        Дальнейшее ведение: направление в стационар.

        Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения в поликлинике: своевременность направления в стационар.

        Лечение (стационар)

        ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

        1) Острый аппендицит является показанием к экстренной операции.

        Противопоказания к операции:— установленный до операции аппендикулярный инфильтрат;- септический шок (показана предоперационная подготовка в течение 2 часов).Противопоказания к аппендэктомии, установленные интраоперационно:— плотный неразделимый инфильтрат, выявленный интраоперационно.2) При аппендикулярном инфильтрате, выявленном до операции, показано консервативное лечение.

        3) При рыхлом аппендикулярном инфильтрате, выявленном  интраоперационно, показано тупое разделение инфильтрата и  аппендэктомия.

        4) При периаппендикулярном абсцессе без признаков прорыва в брюшную полость, выявленном до операции, показано:

        — перкутанное дренирование полости абсцесса (при наличии технических и кадровых ресурсов) (УД 2 КР В) ;
        — вскрытие и дренирование абсцесса, по возможности, внебрюшинным доступом (при отсутствии технических и кадровых ресурсов для перкутанного дренирования полости абсцесса) (УД 2 КР В) .

        5) При периаппендикулярном абсцессе без признаков прорыва в брюшную     полость, выявленном интраоперационно, показано вскрытие и дренирование полости абсцесса.

        6) В сомнительных случаях (наличие/отсутствие острого аппендицита), а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза показана  диагностическая лапароскопия (при наличии эндовидеохирургического комплекса в лечебном учреждении).

        7) При отсутствии эндовидеохирургического комплекса, если однозначно нельзя исключить острый аппендицит, вопрос решается в пользу экстренной операции.

        8) При среднем уровне риска по Альворадо (5-8 баллов), если однозначно нельзя исключить или подтвердить острый аппендицит (при отсутствии признаков раздражения брюшины!), допустимо наблюдение пациента в динамике в условиях хирургического отделения в течение 12/24 часов с динамической диагностической визуализацией (УД 2 КР В) , при этом рекомендуется проведение эмпирической антибактериальной терапии.

        9) При отказе больного от операции назначается курс антибактериальной и симптоматической терапии в хирургическом отделении, при отказе от госпитализации — больной предупреждается о последствиях отказа, отказ документируется, в поликлинику по месту жительства передается актив.

        10) Особенности хирургической тактики при остром аппендиците у беременных:

        • в пред- и послеоперационном периодах беременная находится под динамическим наблюдением хирурга и акушер-гинеколога, принимается консенсусное решение по антибактериальной терапии, по дальнейшему ведению, по показаниям назначаются препараты, понижающие тонус матки, консультации других специалистов;
        • при клинической картине катарального и флегмонозного аппендицита в родах рекомендуется скорейшее родоразрешение с дальнейшей аппендэктомией ;
        • при клинической картине гангренозного и перфоративного аппендицита в родах рекомендовано угнетение родовой деятельности, срочная аппендэктомия и дальнейшая стимуляция родов ;
        • при клинической картине острого аппендицита у пациентки с планирующимся оперативным родоразрешением рекомендовано одномоментное выполнение кесарева сечения и аппендэктомии;
        • лапароскопию не следует рассматривать как первый выбор при аппендэктомии у беременных (УД 1 КР В) .

         

        Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента

        Немедикаментозное лечение Режим — полупостельный, диета – легкоусвояемая пища.

        Медикаментозное лечениеПеречень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): 

        Лекарственная группа Международное непатентованное наименование ЛС Доза Способ примене-ния Уровень доказа-тельности
        Наркотический анальгетик, для обезболивания в послеоперационном периоде Морфина гидрохлорид 1%-1 мл в/м В
        Наркотический анальгетик, для обезболивания в послеоперационном периоде Тримеперидин раствор для инъекций 2% — 1 мл в/м В
        Анальгетик смешанного типа действия — в послеоперационном периоде Трамадол 100 мг – 2 мл в/м А  
        Ненаркотические анальгетики Кетопрофен Капсула 50мг,
        раствор для  инъекции 100мг/2мл,
        раствор дляв/ в 50мг/мл -2 мл.
        Для в/м введения – 100мг( 1 ампула).
         Гель для нанесения на болезненные участки.
        в/м, в/в, внутрь В  
        Ненаркотические анальгетики Кеторолак 10–30 мг в/м, в/в, внутрь В  
        Ненаркотические анальгетики Ибупрофен Инфузия  400 мг, 800 мг в 100 или  200 мл физ. раствора. Суспензия для приема внутрь 100мг/5мл, крем для наружно применения по 20г, 50г,100г,
        таб. 200 мг
        Внутривенно, Внутрь, крем для наружного применения В  
        Цефалоспорины 2-го поколения  Цефуроксим Порошок 750 мг для приготовле-ния раствора для в/м и в/в  введения каждые 8 часов в/м, в/в А  
        Цефалоспорины 3-го поколения  Цефтазидим По 1г каждые 8-12 часов, или 2 г каждые 12 часов в/м, в/в А  
        Цефалоспорины 3-го поколения  Цефтриаксон Порошок 1г для приготовле-ния раствора для в/м и в/в  введения каждые 12 часов в/м, в/в А  
        Цефалоспорины 3-го поколения  Цефотаксим
        1 г
        Порошок 1г для приготовле-ния раствора для в/м и в/в  введения каждые 12 часов в/м, в/в А  
        Цефалоспорины 3-го поколения  Цефоперазон 2–4 г каждые 12 часов в/м, в/в А  
        Цефалоспорины 4-го поколения  Цефепим
        1. 2 г
        в/м, в/в А  
        Аминогликозиды Гентамицин 0,4 мг/кг в/в, в/м В  
        Аминогликозиды
         
        Амикацин
         
        10–15 мг/кг в/в, в/м А  
        Фторхинолоны Ципрофлоксацин Таблетки 250мг-500мг, раствор для инфузии 0,2%-100 мл внутрь, в/в В  
        Фторхинолоны Левофлоксацин Таблетки 250–750 мг, раствор для инфузии 0,5%-100 мл внутрь, в/в А  
        Нитроимидазолы Метронидазол 500 мг в/в, внутрь В  
        Противогрибковое средство группы азолов Флуконазол 2 мг/мл в/в медлен-
        но в течение 60 минут
        А  
        Антихолинэстеразное средство, для профилактики и лечения атонии кишечника Неостигмина
        метилсульфат
        10–15 мг внутрь, в/м, в/в В  
        Прокинетик, противорвотное средство Метоклопрамид 5–10 мг внутрь, в/м, в/в В  
        Антисептик, для обработки кожных покровов и дренажных систем Повидон – йод 10% раствор наружно В  
        Антисептик Хлоргексидин 0,05% водный раствор наружно А  
        Антисептик Этанол 70% раствор наружно А  
        Антисептик Перекись водорода 3% раствор наружно В  
        Растворы для инфузий, регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС Натрия хлорид 0,9% раствор
        200,0 мл, 400,0 мл
        в/в
        капельно
        А  

         
        Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): 

        Лекарственная группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения   Уровень доказа-тельности
        Антисекреторный препарат — ингибитор протонной помпы Омепразол Таблетки
        40 – 80 мг/сут
        внутрь А
        Антисекреторный препарат – блокатор гистаминовых рецепторов Фамотидин  Таблетки
        20 — 40 мг
        внутрь А
        Гемостатический препарат Этамзилат
         
        Раствор для инъеции 12.5%- 2 мл в/м, в/в 
        за час до операции 250-500 мг
        В
        Антикоагулянт прямого действия (для профилактики тромбозов) Гепарин 5000 — 1000–2000 МЕ/ч в/в А
        Петлевой диуретик Фуросемид 20 — 40 м, раствор для инъекции 1%- 2мл
         
         
         
        в/в, внутрь А
        Спазмолитик миотропного действия
         
        Аминофиллин 0,12-0,24г 5-10 мл 2,4% раствора в/в
        медленно
        В
        Альфа и бета адреномиметик Эпинефрин Раствор для инъекции 0,18% -1 мл в/в, п/к, в/м в/в медленно по 0,5 мл в 20 мл 40% раствора глюкозы  
        Компоненты крови Эритроцитная взвесь лейкофильтрованная,
        по показаниям
          в/в 
        капельно
        А
        Компоненты крови Свежезамороженная плазма,
        по показаниям
          в/в 
        капельно
        А

         

        Хирургическое вмешательство: Диагностическая лапароскопия

        Лапароскопическая аппендэктомия (ЛАЭ) является операцией первого выбора при наличии лапароскопического оборудования и навыков (УД 1 КР А)

        • Лапароскопически-ассистированная аппендэктомия
        • Традиционная (открытая) аппендэктомия (ОАЭ) из доступа по Волковичу-Дьяконову
        • Ретроградная аппендэктомия
        • Ретроперитонеальная аппендэктомия
        • Срединная лапаротомия, аппендэктомия
        • Перкутанное вмешательство (пункция и/или дренирование) при периаппендикулярном абсцессе
        • Вскрытие и дренирование периаппендикулярного абсцесса
        • Вскрытие забрюшинной флегмоны

        Предоперационная подготовка:

        • проба на местные анестезирующие препараты при операции под местной анестезией;
        • гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки;
        • катетеризация мочевого пузыря;
        • опорожнение мочевого пузыря;
        • осмотр анестезиолога при операции под наркозом;
        • катетеризация периферической вены;
        • установление назогастрального зонда и эвакуация желудочного содержимого для предотвращения регургитации (при деструктивном аппендиците с распространенным перитонитом);
        • при наличии гемодинамических нарушений и признаков эндотоксикоза: предоперационная подготовка в ОАРИТ в течение 2 часов с момента госпитализации (катетеризация центральной вены, эффективная гемодинамическая терапия)
        • по показаниям – профилактика тромбообразования.

        Антибиотикопрофилактика, антибиотикотерапия в соответствии с Рекомендациями WSESWorld Journal of Emergency Surgery, 2016 :
        Основными патогенами при аппендиците являются энтеробактерии, стрептококки и анаэробы (особенно B. fragilis) .
        1. У пациентов с острым аппендицитом всегда рекомендуется предоперационная антибиотикопрофилактика препаратами широкого спектра действия (УД 1) :

        • 1-кратное введение антибиотиков  широкого спектра действия за 30 минут до операции внутривенно.

        2. Для пациентов с неосложненным аппендицитом не рекомендуется использовать антибиотики в послеоперационном периоде (УД 2 КР В) .
        3. У пациентов с осложненным острым аппендицитом всегда рекомендуется послеоперационная антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия (УД 2 КР В) .
        4. Рекомендуемый курс антибиотикотерапии 3-5 дней для взрослых пациентов (УД 2 КР В) .

        Дальнейшее ведениеТерапия послеоперационного периода:

        1. при наличии клиники перитонита, абдоминального сепсиса – интенсивная и комбинированная антибактериальная терапия в соответствии с Протоколом диагностики и лечения перитонита .
        2. эмпирическая антибактериальная моно- или комбинированная терапия по выбранной схеме стартовой терапии с учетом предполагаемой флоры — по показаниям:
        • цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, аминогликозиды в монотерапии или в комбинации с имидазолами (метронидазол), в средней разовой и суточной дозировке.
        1. оценка эффективности эмпирической терапии антибиотиками через 48-72 часа по клинической картине и антибиотикограмме;
        2. адекватное обезболивание в режиме «по требованию» (наркотические, опиоидные наркотические, ненаркотические анальгетики);
        3. по показаниям:
        • профилактика пареза кишечного тракта;
        • дезинтоксикационная терапия;
        • коррекция коагулопатии;
        • профилактика легочных осложнений;
        • противогрибковая терапия;
        • профилактика острых язв.

        Дальнейшее ведение в стационаре:

        1. рациональная терапия послеоперационного периода  – см. выше;
        2. ежедневная оценка тяжести состояния;
        3. ежедневные перевязки, профилактика раневой инфекции;
        4. при периаппендикулярном абсцессе, забрюшинной флегмоне, абдоминальном сепсисе: контроль источника;
        5. контроль дренажа (функционирование дренажа, характер и  объем отделяемого), удаление дренажа при отсутствии экссудата, при объеме отделяемого более 50,0 мл удаление дренажа не рекомендуется во избежание формирования абсцесса брюшной полости;
        6. уход за назогастральным (назоинтестинальным) зондом при его наличии;
        7. УЗИ, обзорная рентгенография брюшной полости (по показаниям);
        8.  лабораторные исследования в динамике (ОАК, БХАК, коагулограмма, уровень лактата, Д-димеров, прокальцитонина в динамике – по показаниям);
        9.  вопрос о выписке решается индивидуально;
        10.  Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
        • нестабильная гемодинамика;
        • распространенный перитонит, абдоминальный сепсис, септический шок, ПОН;
        • ухудшение состояния, связанное с основным или сопутствующим заболеванием, требующее интенсивной терапии, мониторинга;
        • состояния, требующие интенсивной терапии при наличии конкурирующих заболеваний.

        Дальнейшее ведение в поликлинике:

        1. после выписки – наблюдение в поликлинике (продолжительность амбулаторного лечения и вопрос о трудоспособности решается индивидуально);
        2. профилактика раневой инфекции в поликлинике: своевременная ревизия раны, перевязки;
        3. вопрос о снятии швов решается индивидуально;
        4. УЗИ в динамике после выписки с разрешившимся аппендикулярным инфильтратом – по показаниям;
        5. ограничение физической нагрузки – в течение 3 недель с момента выписки из стационара;
        6. через 6-8 недель после разрешения аппендикулярного инфильтрата пациентам с рецидивирующими симптомами аппендицита выполняется интервальная аппендэктомия (УД 2 КР В) , операция выбора – лапароскопическая аппендэктомия (УД 1 КР А) .

        Рекомендациии WSES, World Journal of Emergency Surgery, 2016, по ведению разрешившегося аппендикулярного инфильтрата :

        1. Пациентам с разрешившимся аппендикулярным инфильтратом интервальная аппендэктомия не рекомендуется (УД 1) .
        2. Пациентам с разрешившимся аппендикулярным инфильтратом и рецидивирующими симптомами аппендицита рекомендуется интервальная аппендэктомия через 6-8 недель после разрешения аппендикулярного инфильтрата (УД 2 КР В) .
        3. Если через 6-8 недель после разрешения аппендикулярного инфильтрата интервальная аппендэктомия не произведена, рекомендуется осмотр хирурга и онколога с целью онкологической настороженности, выполняется колоноскопия .

        Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

        • отсутствие клиники ОА при консервативном лечении (аппендикулярный инфильтрат, отказ от хирургического лечения при неосложненном аппендиците);
        • купирование боли в животе, явлений эндогенной интоксикации, лихорадки, лейкоцитоза;
        • устранение осложнений острого аппендицита;
        • заживление операционной раны.

        Госпитализация

        ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

        Показания для плановой госпитализации:

        • состояние после успешной консервативной терапии аппендикулярного инфильтрата (через 6-8 недель после рассасывания инфильтрата).

        Показания для экстренной госпитализации:

        • острый аппендицит,
        • обоснованное предположение/сомнение в диагнозе «острый аппендицит».

        Информация Источники и литература

        1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
          1. 1. OCEBM Levels of Evidence Working Group «The Oxford 2011 Levels of Evidence». Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. 2. Howick J., et al. The 2011 Oxford CEBM Levels of Evidence (Introductory Document). Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. 3. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого аппендицита. 2016. Москва. Группа разработчиков: Сажин А.В., Затевахин И.И., Федоров А.В., Луцевич О.Э., Шулутко А.М., Ермолов А.С., Гуляев А.А., Прудков М.И., Лядов К.В. 4. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под редакцией B.C. Савельева. — М.: Медицина, 2004. 5. Di Saverio S1, Birindelli A2, Kelly MD3, Catena F4, Weber DG5, Sartelli M6, Sugrue M7, De Moya M8, Gomes CA9, Bhangu A10, Agresta F11, Moore EE12, Soreide K13, Griffiths E14, De Castro S15, Kashuk J16, Kluger Y17, Leppaniemi A18, Ansaloni L19, Andersson M20, Coccolini F19, Coimbra R21, Gurusamy KS22, Campanile FC23, Biffl W24, Chiara O25, Moore F26, Peitzman AB27, Fraga GP28, Costa D29, Maier RV30, Rizoli S31, Balogh ZJ32, Bendinelli C32, Cirocchi R33, Tonini V2, Piccinini A34, Tugnoli G34, Jovine E35, Persiani R36, Biondi A37, Scalea T38, Stahel P12, Ivatury R39, Velmahos G40, Andersson R20 WSES Jerusalem guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis. World J Emerg Surg. 2016 Jul 18;11:34. doi: 10.1186/s13017-016-0090-5. E Collection 2016. 6. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т.II – С. 103 – 141. 7. Wilasrusmee C, Sukrat B, McEvoy M, et al. Systematic review and meta-analysis of safety of laparoscopic versus open appendicectomy for suspected appendicitis in pregnancy. Br J Surg. 2012; 99:1470-1478. 8. Sartelli M, et al. Complicated intra-abdominal infections worldwide: the definitive data of the CIAOW Study. World J Emerg Surg. 2014; 9:37. 9. 2013 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. Massimo Sartelli 1* , Pierluigi Viale 2 , Fausto Catena 3 , Luca Ansaloni 4 , Ernest Moore 5 , Mark Malangoni 6 , Frederick A Moore 7, George Velmahos 8, Raul Coimbra 9, RaoIvatury 10, Andrew Peitzman 11 , Kaoru Koike 12 , Ari Leppaniemi 13, Walter Biffl 5, Clay Cothren Burlew 5 , Zsolt J Balogh 14 , Ken Boffard 15 , Cino Bendinelli 14, Sanjay Gupta 16 , Yoram Kluger 17 , Ferdinando Agresta 18 , Salomone Di Saverio 19 , Imtiaz Wani 20 , Alex Escalona 21, Carlos Ordonez 22 , Gustavo P Fraga 23 , Gerson Alves Pereira Junior 24 , Miklosh Bala 25 , Yunfeng Cui 26 , Sanjay Marwah 27 , Boris Sakakushev 28 , Victor Kong 29 , Noel Naidoo 30 , Adamu Ahmed 31 , Ashraf Abbas 32, Gianluca Guercioni 33, Nereo Vettoretto 34 , Rafael Díaz-Nieto 35 , Ihor Gerych 36 , Cristian Tranà 37 , Mario Paulo Faro 38, Kuo-Ching Yuan 39, Kenneth Yuh Yen Kok 40 , Alain Chichom Mefire 41 , Jae Gil Lee 42 , Suk-Kyung Hong 43, Wagih Ghnnam 44, Boonying Siribumrungwong 45, Norio Sato 11 , Kiyoshi Murata 46 , Takayuki Irahara 47, Federico Coccolini, Helmut A Segovia Lohse 48 , Alfredo Verni 49 and Tomohisa Shoko 50 10. Перитонит. Клинический протокол диагностики и лечения. www.rсrz.kz. 11. Carpenter SG, et al. Increased risk of neoplasm in appendicitis treated with interval appendectomy: single-institution experience and literature review. Am Surg. 2012;78(3):339–43.PubMedGoogle Scholar 12. Гостищев В.К. Гнойная хирургия. Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1996.

        Информация

        ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

        Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных: 1. Ахмеджанова Гульнара Ахмеджановна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии №1 АО «Национальный медцицинский университет»;

        2. Баймаханов Болатбек Бимендеевич – доктор медицинских наук, профессор, Председатель правления АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова»;
        3. Медеубеков Улугбек Шалхарович – доктор медицинских наук, профессор, зам. Председателя правления АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова»;
        4. Калиева Мира Маратовна – кандидат медицинских наук, клинический фармаколог АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова».

        Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

        Рецензент: Аймагамбетов Мейрамбек Жаксыбекович – доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой госпитальной хирургии НАО «Медицинский университет Семей».

        Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.

        Приложение 1
        к типовой структуре Клинического протокола диагностики и лечения
         

        АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ (схемы)1) Диагностические критерииЖалобы:

        • боль в правом нижнем квадранте живота (в правой подвздошной области) при типичном расположении червеобразного отростка;
        • тошнота, 1-2 кратная рвота в начале заболевания;
        • анорексия;
        • сухость во рту.

        Анамнез:

        • боль появляется внезапно, начинается в эпигастрии (сипмтом Кохера-Волковича) или в параумбиликальной области (симптом Кюммеля), через 2-3 часа перемещается и локализуется в правом нижнем квадранте живота (правой подвздошной области) при типичном расположении червеобразного отростка.

        Физикальное обследование:
        1) Оценка состояния пациента.
        Общее состояние при катаральном и флегмонозном аппендиците относительно удовлетворительное.
        При деструктивном аппендиците, осложненном распространенным перитонитом, абдоминальным сепсисом, септическим шоком состояние может быть тяжелым или крайне тяжелым — пациент госпитализируется в отделение реанимации для реализации программы «Скрининг сепсиса» и определения объема предоперационной подготовки.

        Все диагностические мероприятия проводятся в ОАРИТ параллельно интенсивной синдромной терапии! 2) Выявление физикальных признаков острого аппендицита.

        Чаще всего больные обращаются с флегмонозным аппендицитом. Температура тела повышена (37,0-38,50С). Язык обложен, суховат. Тахикардия. При пальпации в правом нижнем квадранте живота, в правой подвздошной области определяется триада Дьелафуа (при типичном расположении червеобразного отростка):

        • болезненность,
        • локальное защитное напряжение мышц (локальный мышечный дефанс),
        • гиперестезия. 

        Положительны специфические симптомы острого аппендицита (Ровзинга, Воскресенского, Раздольского, Ситковского, Бартомье-Михельсона).

        3) Выявление  физикальных признаков перитонита: симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Кулленкампфа), вздутие живота, угнетение перистальтики.

        • Симптом Ровзинга (патогномоничный симптом) – левой рукой через брюшную стенку сигмовидную кишку прижимают  к крылу подвздошной кости, перекрывая просвет; правой рукой производят толчкообразные движения в проекции нисходящей ободочной кишки, при этом боль возникает в правой подвздошной области.
        • Триада Дьелафуа – локальный болевой синдром, мышечное напряжение и гиперестезия в правом нижнем квадранте живота.
        • Симптом Ситковского – усиление боли в положении больного на левом боку (более характерен для повторных приступов аппендицита).
        • Симптом Бартомье-Михельсона – усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку (отросток становится более доступным пальпации).
        • Симптом Раздольского – при симметричной сравнительной перкуссии правой и левой подвздошной области отмечается гиперестезия справа.
        • Симптом Воскресенского (симптом «рубашки» или «скольжения») – через рубашку производят скользящее движение от реберной дуги до паховой связки и обратно слева и справа, при этом отмечается гиперестезия, значительное усиление болезненности справа.
        • Симптом Коупа – в положении больного на спине согнутая в коленном суставе правая нижняя конечность ротируется кнаружи – вследствие напряжения внутренней запирательной мышцы появляется боль в глубине таза справа и над лоном. Симптом Коупа может быть положительным и при гинекологических заболеваниях.
        • Симптом Образцова – в положении лежа поднимают вытянутую правую ногу больного и просят медленно ее опустить, при этом больной ощущает глубокую боль в поясничной области справа из-за болезненного напряжения подвздошно-поясничной мышцы. Симптом Образцова характерен для ретроцекального аппендицита.
        • Симптом Тараненко-Богдановой (аппендицит у беременных) – ослабление боли в правой подвздошной области в положении на левом боку и усиление боли в положении на правом боку из-за давления беременной матки на воспаленный отросток.
        • Симптом Щеткина-Блюмберга — ладонной поверхностью 2-4 пальцев руки плавно надавливают на переднюю брюшную стенку, задерживают в этом положении руку в течение нескольких секунд, после чего отдергивает руку, при этом больной отмечает резкое усиление боли.
        • Симптом Кулленкампфа (симптом раздражения тазовой брюшины) – при ректальном и вагинальном исследовании определяется резкая болезненность в проекции дугласова пространства.

        Во избежание диагностических ошибок необходимо учитывать особенности клинических проявлений острого аппендицита в зависимости от расположения червеобразного отростка, клинико-морфологической формы, пола и возраста, а также необходимо помнить о том, что лечение до поступления в клинику (обезболивающие препараты, антибиотики, дезинтоксикационная терапия) искажает клиническую картину.

        При атипичном расположении аппендикса (восходящем, медиальном, тазовом, ретроцекальном или ретроперитонеальном, левостороннем) болевой синдром имеет соответствующую локализацию, при этом характерное для типичного расположения отростка мышечное напряжение в правом нижнем квадранте отсутствует. 

        При восходящем расположении боль локализуется в правом подреберье и может симулировать клинику желчной колики или язвенной болезни, часто сопровождается повторной рвотой вследствие раздражения двенадцатиперстной кишки.

        При медиальном расположении отросток располагается близко к корню брыжейки тонкой кишки, боль локализуется медиально, в области пупка,  сопровождается многократной рвотой  вследствие рефлекторного раздражения корня брыжейки.

        При тазовом расположении боль локализуется внизу живота, над лоном, в правой паховой области, симулирует гинекологические заболевания, нередко возникают частые позывы на стул, жидкий стул, частое болезненное мочеиспускание, живот остается мягким, определяется симптом Коупа. При подозрении на тазовый аппендицит показано вагинальное и ректальное исследование, которое выявляет болезненность в дугласовом пространстве, наличие выпота, инфильтрата, гинекологической патологии.

        При ретроцекальном или ретроперитонеальном расположении боль в правой подвздошной области не отчетливая, отсутствуют гиперестезия, мышечный дефанс и симптом Щеткина-Блюмберга на передней брюшной стенке, определяется симптом Образцова вследствие раздражения подвздошно-поясничной мышцы, при близости мочеточника могут быть дизурические явления.

        Левостороннее расположение червеобразного отростка наблюдается крайне редко: при обратном расположении внутренних органов или примобильной слепой кишке с длинной брыжейкой. Все местные признаки аппендицита обнаруживаются в левой подвздошной области. 

        Особенности семиотики отдельных клинико-морфологических форм острого аппендицита, аппендицит у беременных, у больных пожилого возраста:

        • при катаральном аппендиците общее состояние не страдает, симптомы раздражения брюшины отсутствуют;
        • при эмпиеме червеобразного отростка симптомов перемещения боли (Кохера-Волковича, Кюммеля) не наблюдается, боль локализованная, носит пульсирующий характер, сопровождается ознобом с повышением  температуры до 38-390С, локальный мышечный дефанс и другие симптомы раздражения брюшины часто отсутствуют;
        • при гангренозном аппендиците температура тела может быть нормальной или субнормальной (ниже 36 0 С), не соответствует уровню тахикардии — больше 100 ударов в минуту («токсические ножницы»),   интенсивность болевого синдрома значительно снижается, более выражены симптомы раздражения брюшины;
        • при перфоративном аппендиците момент прободения проявляется резкой болью на фоне снижения интенсивности боли вследствие гангрены отростка, появляются симптомы раздражения брюшины, признаки эндогенной интоксикации;
        • при остром аппендиците у беременных сложности в диагностике обусловлены невыраженностью болевого синдрома, наличием тошноты, рвоты, периодической боли внизу живота у женщин при обычном течении беременности; характерно перемещение боли (симптомы Кохера-Волковича, Кюммеля),  локализация боли во второй половине беременности выше типичной проекции, при этом отмечается ее усиление в положении на правом боку (Тараненко-Богдановой), локальное мышечное напряжение выражено слабо, особенно при поздних сроках беременности (из-за растяжения передней брюшной стенки, а также локализации слепой кишки с отростком позади увеличенной матки);
        • у лиц пожилого и старческого возраста на фоне атеросклероза или тромбоза аппендикулярной артерии развивается первично-гангренозный аппендицит, который начинается с резкой локальной боли, которая позже стихает, вследствие возрастной релаксации мышц локальный мышечный дефанс не отчетливый, однако симптом Щеткина-Блюмберга выражен.

        Диагностика осложнений острого аппендицита:
        Аппендикулярный инфильтрат – это конгломерат спаянных между собой органов и тканей, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка. Развивается через 3-5 дней от начала заболевания из-за несвоевременного обращения больного к врачу или в результате диагностической ошибки на догоспитальном или стационарном этапе. Боль стихает, общее состояние больного не страдает, температура тела субфебрильная, в правом нижнем квадранте живота (при типичном расположении отростка) пальпируется инфильтрат, признаки раздражения брюшины отсутствуют. Важен тщательный сбор анамнеза: выявляется симптом перемещения боли (Кохера-Волковича, Кюммеля) и характерный для начала аппендицита симптомокомплекс. Возможны 2 исхода развития аппендикулярного инфильтрата: рассасывание и абсцедирование.

        Периаппендикулярный абсцесс – это исход аппендикулярного инфильтрата: в процессе наблюдения в стационаре у больного вновь появляются боли в проекции аппендикулярного инфильтрата, развивается системная воспалительная реакция (повышение температуры, тахикардия, нарастание уровня лейкоцитов), УЗИ выявляет округлое полостное образование с гипо- или анэхогенным содержимым и пиогенной капсулой.

        При распространенном перитоните, абдоминальном сепсисе язык сухой, определяется выраженная тахикардия, возможна гипотония, вздутие живота, гиперестезия, резкая болезненность  и мышечное напряжение при пальпации,  положительные симптомы раздражения брюшины.

        При септическом шоке диагностика может представлять трудности: сознание нарушено, болевой синдром, классические перитонеальные знаки не определяются или не выражены; как правило, имеются признаки энтеральной недостаточности (вздутие живота, отсутствие перистальтики), а также пастозность передней брюшной стенки. 

        Диагностический алгоритм

        Тактика на этапе оказания скорой неотложной помощи

        • Острый аппендицит, а также предположение/сомнение в диагнозе «острый аппендицит» являются основанием для доставки больного в профильный хирургический стационар.
        • При наличии гемодинамических нарушений (деструктивный аппендицит, осложненный перитонитом, абдоминальным сепсисом, септическим шоком) лечебные мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики начинаются врачами «скорой помощи», продолжаются по пути следования в хирургический стационар.
        • Больные с нестабильной гемодинамикой и физикальными признаками  абдоминального сепсиса доставляются в ОАРИТ, минуя приемный покой.
        • На догоспитальном этапе запрещается вводить обезболивающие препараты, применять ванны, тепло, холод.

        Немедикаментозное лечение: нет.

        Медикаментозное лечение: При наличии физикальных признаков нарушения гемодинамики бригадой скорой помощи проводятся противошоковые мероприятия (инфузионная терапия, глюкокортикоиды, вазопрессоры), которые продолжаются по пути следования в стационар.

        Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

        Мобильное приложение «MedElement»

        Скачать приложение для ANDROID / для iOS

        Мобильное приложение «MedElement»

        Скачать приложение для ANDROID / для iOS

        Аппендицит — это неспецифическая патология червеобразного отростка воспалительного характера, вызываемая рядом неблагоприятных внутренних факторов. В наши дни среди заболеваний желудочно-кишечного тракта, требующих оперативного вмешательства, наибольшее число случаев приходится на аппендицит.

        Какие виды заболевания можно встретить?

        Классифицируют острое и хроническое воспаление аппендикса. Острый аппендицит — это острый воспалительно-некротический процесс придатка слепой кишки, который создает угрозу здоровью и жизни пациента. Может быть простым (поверхностным, катаральным) и деструктивным (с острогнойным процессом, с некротическим процессом, с прободением стенки отростка, с абсцессом или с инфильтратом).

        В хроническую стадию патология переходит после перенесенного острого аппендицита. Для него характерны атрофия в результате замены нормальной ткани соединительной. Это приводит к развитию разного рода воспалительных и деструктивных патологий. Хронический аппендицит может быть простым, рецидивирующим или резидуальным.

        Причины возникновения и механизм развития

        Основная причина развития аппендицита — воздействие инфекционного агента. Активизация его патогенной составляющей происходит под воздействием некоторых внутренних факторов.

        Обструкцию аппендикса могут вызвать: лимфоидная гипертрофия, копролиты, гельминты, слизистые пробки, каловые камни, инородные тела, деформация и перегиб отростка.

        В основе механизма возникновения заболевания лежат закупорка и воспаление придатка слепой кишки. В развитии процесса принимают участие условно патогенные микроорганизмы, в норме присутствующие у каждого человека. На развитие воспаления влияют кишечная палочка, стрептококки, стафилококки, энтерококки, анаэробные микроорганизмы. Патогены проникают в стенку червеобразного отростка из его просвета.

        Застойные явления и вторичное инфицирование развиваются вследствие узости просвета отростка, а копролит его сужает еще больше. Давление внутри просвета повышается, в результате чего в сосудах стенки отростка возникает стаз. Это ведет к усиленному росту и размножению микроорганизмов и снижению иммунного ответа организма к действию инфекционных агентов.

        Клинические проявления

        Симптомы и признаки аппендицита имеют самые разнообразные проявления, поэтому аппендицит часто сравнивают с хамелеоном.

        Если вышеперечисленные состояния сопровождают типичные для аппендицита симптомы, это является признаком характерной картины патологии.

        Боль является обязательным и важнейшим проявлением острого аппендицита. Болезненные ощущения появляются на фоне абсолютно нормального состояния и постепенно нарастают. Боли характеризуются как умеренно интенсивные, ноющие, постоянные, усиливающиеся при кашле, любом изменении положения тела, ходьбе.

        Чаще всего боль локализуется в правой подвздошной области, однако может быть выражена в эпигастральной или околопупочной области с перемещением (через несколько часов) в правую подвздошную область. Очень часто боль сопровождается сильным мышечным напряжением и повышенной кожной чувствительностью.

        Последствия аппендицита

        Острый аппендицит является наиболее частой причиной развития острого живота. Неблагоприятные последствия аппендицита связаны с разрушением тканей отростка и последующим распространением гноя на близлежащие органы. Переход гнойного процесса на окружающие ткани вызывает периаппендицит, а на брыжейку — мезентериолит. Перфорация стенки отростка ведет к развитию разлитого или ограниченного перитонита.

        Осложнения острого аппендицита

        В первые двое суток осложнения, как правило, не развиваются. На 3-5 день появляются:

        В позднем периоде (на 6-е сутки с момента появления признаков заболевания) наблюдаются:

        • тотальное воспаление брюшины и забрюшинного пространства;
        • абсцессы в стенках аппендикса;
        • пилефлебит (воспаление и образование тромбов в воротной вене);
        • абсцессы печени;
        • попадание в кровь гноеродных бактерий и токсинов с последующим сепсисом.

        Иногда после воспалительно-деструктивного аппендицита на месте червеобразного отростка образуется киста.

        Диагностика

        При подозрении на острый аппендицит необходима срочная госпитализация в хирургический стационар. До установления точного диагноза нельзя назначать обезболивающие, седативные или антибактериальные препараты.

        Для диагностики аппендицита хирург опирается на присутствующие симптомы, данные лабораторной диагностики (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови и др.), инструментальные исследования.

        Диагностика аппендицита предполагает обследование для исключения целого ряда состояний, требующих хирургического вмешательства, которые могут проявляться аналогично: перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки, холецистит и панкреатит в острой форме, острый аднексит, мочекаменная болезнь, мезаденит. При диагностике аппендицита необходимо также исключить подозрение на дивертикул Меккеля, инфаркт миокарда, правостороннюю пневмонию, дизентерию, гастроэнтериты.

        Лечение

        В наши дни единственным способом лечения аппендицита остается оперативное вмешательство. Подготовка к операции, выбор хирургического метода лечения и анестезии, особенности реабилитационного периода зависят от локализации, распространенности и стадии аппендикулярного перитонита.

        Подготовка к оперативному вмешательству включает: снижение гиперемии, зондирование желудка, обеззараживание зоны предстоящего вмешательства, опорожнение кишечника и другие мероприятия.

        Экстренная аппендэктомия (удаление аппендицита) запрещена при скоплении жидкости в аппендиксе без признаков гнойного воспаления и прободения. В таком случае сначала проводится медикаментозная терапия. Оперативное вмешательство откладывается на 2-3 месяца и проводится в плановом порядке. При нагноении жидкостного содержимого хирург проводит его вскрытие и дренирование.

        Хирургическое лечение аппендицита проводится лапароскопическим методом или посредством прямой операции.

        Профилактика

        Развитие острого аппендицита можно предотвратить, соблюдая простые и доступные рекомендации.

        Статья носит информационно-ознакомительный характер. Пожалуйста, помните: самолечение может вредить вашему здоровью.

        Автор статьи:

        Заведующий хирургическим отделением, врач-хирург высшей категории, пластический хирург, врач-проктолог

        Эксперт по направлению:

        Врач-хирург высшей категории, проктолог

        Врачи

        Пройти качественное и быстрое лечение аппендицита в Киеве можно в филиалах клиники МЕДИКОМ на Оболони и Печерске. По телефонам, указанным на сайте клиники, вы можете узнать стоимость операции и необходимых обследований, вызвать неотложную медицинскую помощь, которая быстро доставит пациента в хирургический стационар.

        Авершин Валерий Иванович

        Главный врач стационарного отделения, врач-хирург высшей категории, пластический хирург, к.м.н., доцент

        Гаврилов Григорий Александрович

        Заведующий хирургическим отделением, врач-хирург высшей категории, пластический хирург, врач-проктолог

        Давыдок Наталья Борисовна

        Детский врач-хирург высшей категории

        Директор Руслан Юрьевич

        Врач-хирург I категории, проктолог, врач УЗИ

        Колесник Александр Владимирович

        Врач-хирург высшей категории

        Корниенко Александр Владимирович

        Врач-хирург высшей категории, проктолог

        Купер Михаил Васильевич

        Врач-хирург первой категории

        Меркотан Владимир Георгиевич

        Врач-хирург высшей категории, проктолог первой категории

        Моцная Наталья Александровна

        Детский врач-уролог высшей категории

        Новиков Сергей Анатольевич

        Детский врач-хирург высшей категории

        Приходько Александр Сергеевич

        Детский врач-хирург I категории

        Ринзберг Борис Сергеевич

        Детский врач-хирург высшей категории

        Счастный Владимир Михайлович

        Врач-хирург высшей категории, сосудистый хирург, флеболог, проктолог, специалист по бариатрической хирургии

        Христенко Юрий Алексеевич

        Детский ортопед-травматолог, детский хирург

        Понравилась статья? Поделить с друзьями:
        Добавить комментарий