Вентрикулярная блокада сердца


Оглавление [Показать]

Текущая версия страницы пока

не проверялась

опытными участниками и может значительно отличаться от

версии

, проверенной 1 мая 2019; проверки требуют


5 правок

.

Текущая версия страницы пока

не проверялась

опытными участниками и может значительно отличаться от

версии

, проверенной 1 мая 2019; проверки требуют

5 правок

.

Атриовентрикулярная блокада (АВБ) — разновидность блокады сердца, обозначающая нарушение проведения электрического импульса из предсердий в желудочки (атриовентрикулярная проводимость), нередко приводящее к нарушению ритма сердца и гемодинамики. Выделяют 3 степени атриовентрикулярной блокады.


В основе нарушения проводимости могут лежать как функциональные причины: интенсивные занятия спортом, употребление некоторых лекарств (β-блокаторы, антиаритмические препараты, сердечные гликозиды, внутривенное введение папаверина и дротаверина (но-шпы) и др.), так и органические заболевания: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, миокардиты, кардиомиопатии, пороки сердца и др. Это приводит к поражению наиболее слабого звена проводящей системы сердца: атриовентрикулярного соединения. В результате электрический импульс или достигает желудочков с задержкой или проведение его частично или полностью блокируется.

Атриовентрикулярная блокада 1 степени

Возникает, когда электрический импульс из предсердий в желудочки проводится медленнее, чем обычно. Клинически эта степень никак не проявляется и обычно является только электрокардиографической находкой. Эта степень блокады не требует никакого лечения, однако, со временем может возникнуть АВБ более высоких степеней.
Некоторые лекарственные препараты, урежающие частоту сердечных сокращений: β-блокаторы, антиаритмические препараты, при АВБ 1 степени нужно применять с осторожностью. На электрокардиограмме блокада 1 степени проявляется только удлинением интервала P-Q(R). Следует информировать своего врача о наличии атриовентрикулярной блокады.

Возникает, когда не все электрические импульсы проводятся к желудочкам. Клинически АВБ 2 степени проявляется ощущениями внезапной слабости, потемнением в глазах, перебоями в работе сердца. Иногда возникают эпизоды внезапной потери сознания, когда подряд несколько электрических импульсов не проводятся к нижним камерам сердца.
Для постановки диагноза нужна регистрация электрокардиограммы (ЭКГ). Высокой степенью атриовентрикулярной блокады считается 2 и 3 степень, в этом случае требуется оперативное вмешательство — постановка электрокардиостимулятора.

Полная атриовентрикулярная блокада (полная поперечная блокада) — возникает, когда электрические импульсы от предсердий не проводятся на желудочки. В этом случае предсердия сокращаются с нормальной частотой, а желудочки сокращаются редко. Частота сокращений желудочков зависит от уровня, на котором находится очаг автоматизма. Клетки ствола пучка Гиса могут генерировать импульсы с частотой до 45 в мин, а если очаг автоматизма располагается на уровне волокон Пуркинье — то около 20 в мин. Этого недостаточно, чтобы поддерживать нормальный уровень оксигенации коры головного мозга, поэтому человек с ЧСС 20 в мин обычно находится без сознания. Полная атриовентрикулярная блокада — самый тяжелый и опасный вид из всех брадиаритмий. Возможна неожиданная полная остановка сердечной деятельности (внезапная сердечная смерть).

Атриовентрикулярная блокада 1 степени требует только наблюдения.

Если блокада 2 или 3 степени связана с употреблением лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, антиаритмические препараты, β-блокаторы), необходима корректировка их дозы вплоть до полной отмены. При органической блокаде, связанной с инфарктом миокарда, миокардитом, кардиосклерозом, болезнью Ленегра и др., в краткосрочной перспективе проводится лечение β-адреномиметиками (изопреналин или орципреналин), в долгосрочной перспективе жизнеспасающим методом является установка портативного кардиостимулятора.

Остро возникшая А V блокада 1степени — признак Острого инфаркта миокарда,что требует оказания скорой мед.помощи.

Дата публикации 16 марта 2020Обновлено 26 апреля 2021

Атриовентрикулярная (АВ) блокада — это нарушение работы проводящей системы сердца, при котором проведение электрических импульсов, стимулирующих сердечную мышцу, замедляется или полностью прекращается. Приводит к нарушению сердечного ритма.

Такой тип блокады может протекать без симптомов или сопровождаться брадикардией (урежением ударов сердца до 60 раз в минуту и менее), слабостью и головокружением. В 17 % случаев он приводит к внезапной сердечной смерти.

АВ блокада может возникнуть не только у пожилых, но и у молодых людей, причём с возрастом распространённость этой патологии увеличивается. Она может быть как врождённой, так и приобретённой.

Причинами врождённой АВ блокады могут быть наличие аутоантител у матери при системных заболеваниях — системной красной волчанки, дерматомиозите и др. Эти аутоантитела могут проникать через плацентарный барьер и повреждать проводящую систему плода, отвечающую за стимуляцию работы сердца.

При сочетании АВ блокады с врождёнными пороками сердца (например пороками клапанов) значительную роль в её формировании играют воспалительные изменения в сердечной мышце при внутриутробных инфекциях плода, вызванных вирусами краснухи, Коксаки или цитомегаловирусом.

Причины приобретённой АВ блокады можно разделить на две группы:

1. Экстракардиальные причины, т. е. не связанные с заболеваниями сердца:


  • нарушение работы вегетативной нервной системы, например ваготония — повышенный тонус парасимпатической нервной системы;
  • эндокринные заболевания, в первую очередь заболевания щитовидной железы — гипотиреоз;
  • нарушение баланса электролитов — гиперкалиемия;
  • механические или электрические травмы — проникающее и огнестрельное ранения, ушиб или сдавление грудной клетки, падение с высоты, воздействие ударной воздушной волны, повреждение при воздействии электрического тока и ионизирующей радиации;
  • чрезмерная физическая нагрузка;
  • интоксикация алкоголем, никотином, кофе;
  • действие и передозировка лекарств — бета-блокаторов, антиаритмических препаратов (хинидина, прокаинамида, аймалина), сердечных гликозидов .

2. Кардиальные причины:

  • ишемическая болезнь сердца;
  • инфаркт миокарда, особенно при его задне-нижней локализации и нарушении кровотока в правой коронарной артерии;
  • ревмокардит — поражение сердца в результате системного ревматического воспаления, которое возникает как осложнение хронического тонзиллита или ангины;
  • миокардиты и миокардиопатии, причиной которых стали вирусная инфекция, ангина, сифилис, коллагеноз, ревматоидный артрит и др.;
  • постинфарктный и постмиокардитический кардиосклероз;
  • опухоли сердца;
  • диагностические манипуляции и операции на сердце и коронарных сосудах;
  • некоторые врождённые заболевания сердечно-сосудистой системы и др.

Иногда АВ блокада возникает по неустановленной причине. В таких случаях её называют идиопатической. Полное прекращение проведения импульсов от предсердий к желудочкам неясной этиологии врачи называют по-разному: первичной сердечной блокадой, идиопатической хронической АВ блокадой, болезнью Ленегра и болезнью Лева. Одни авторы полагают, что такой тип АВ-блокады является результатом повреждения мелких сосудов сердца и нарушения микроциркуляции. Согласно другим авторам, большая часть случаев первичной идиопатической блокады возникает в результате склероза фиброзного каркаса в левых отделах сердца .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы АВ блокады зависят от частоты сокращений желудочков сердца и степени поражения сердечной мышцы.

АВ блокада с замедлением передачи импульсов протекает бессимптомно и часто обнаруживается при проведении электрокардиограммы. Возникающие жалобы связаны с основным заболеванием, на фоне которого развилась блокада: вегетососудистой дистонией, язвенной болезнью желудка, повышенного внутричерепного давления, гипертонии, ишемической болезни сердца.

При частичной блокаде импульсов жалобы пациента зависят от частоты сокращений желудочков. В случае больших пауз, возникающих во время выпадения каждого второго или третьего сокращения желудочков, особенно при атеросклерозе, могут появиться признаки недостаточного кровоснабжения мозга: головокружение, слабость, круги перед глазами, внезапные эпизодические обмороки. Без сознания пациент находится обычно 1-2 минуты, перед этим кожа резко бледнеет, а после — краснеет. Также могут возникнуть симптомы застойной сердечной недостаточности: одышка, отёки ног, резкое снижение переносимости физической нагрузки.

При полной блокаде импульсов жалобы пациентов наиболее выражены. В случае врождённой АВ блокаде с ритмом из АВ узла у пациента могут возникать ощущения остановки сердца, слабость, утомляемость, особенно после физических нагрузок, головные боли, головокружения, тёмные круги перед глазами, обмороки. Также характерно усиление пульсации в области головы и шеи. Могут беспокоить чувство тяжести и боли в области сердца, одышка и другие проявления сердечной недостаточности.

Приступы потери сознания возникают у 25-60 % больных. Боли в области сердца отмечаются часто, но они несильные, чаще ноющие, могут быть сжимающими. У некоторых больных со стенокардией после появления полной АВ блокады приступы боли становятся более редкими из-за ограничения физической активности и невозможности ускорения ритма.

Сердечная мышца состоит из мышечной ткани двух видов. Один из них — это рабочий миокард, который сокращается, выполняя функцию «насоса». Другой вид — это специализированный миокард, который состоит из проводящих клеток, образующих центры, в которых с автоматической регулярностью возникают электрические импульсы. Данные импульсы распространяются через проводящую систему — координатор работы отделов сердца.

Первым импульс автоматически вырабатывает синусовый узел, расположенный в правом предсердии. Его называют центром автоматизма первого порядка. Он функционирует автономно, генерируя импульс возбуждения с частотой около 60-80 ударов в минуту. Далее проводящая система переводит возникший импульс в АВ узел — центр автоматизма второго порядка. В нём импульс задерживается и проходит дальше по проводящей системе — пучку Гиса и волокнам Пуркинье (центрам автоматизма третьего порядка).

Весь этот процесс передачи импульса от синусового узла по проводящей системе сердца вызывает его сокращение. Если автоматизм синусового узла в силу каких-то причин утрачивается, то роль генератора импульса берёт на себя АВ узел. Частота вырабатываемых им импульсов достигает 40-60 ударов в минуту. Если же нарушается работа синусового и АВ узла, то сердце будет сокращаться за счёт импульсов, исходящих из пучка Гиса и волокон Пуркинье. При этом частота сердечных сокращений снизится до 20-40 ударов в минуту .

АВ блокада возникает в результате появления периодов нечувствительности АВ-узла и пучка Гиса к импульсам. Чем дольше эти периоды, тем тяжелее проявления АВ блокады . Так как частота сокращений желудочков влияет на кровообращение, из-за уменьшения ударов сердца при АВ блокаде пациент может испытывать слабость и головокружение.

АВ блокада с замедленной передачей импульса чаще является функциональной, т. е. зависит от вегетативной нервной системы. Частичное или полное выпадение импульсов, как правило, является следствием тяжёлого заболевания миокарда и сопровождается значительными нарушениями кровоснабжения. Наследственные АВ блокады обусловлены диффузным пропитыванием клеток миокарда и проводящей системы сердца липидными, белковыми или полисахаридными комплексами.

По причинам АВ блокады подразделяются на две группы:

  • функциональные — возникают из-за интенсивных занятий спортом, приёма некоторых лекарств, чаще встречаются у молодых пациентов;
  • органические — развиваются на фоне различных заболеваний, чаще возникают у пожилых пациентов.

В зависимости от места нарушения проведения импульса выделяют три формы АВ блокад:

  • проксимальные — располагаются ближе к синусовому узлу, в районе АВ узла и ствола пучка Гиса;
  • дистальные — располагаются дальше от синусового узла, в районе ножек пучка Гиса;
  • комбинированные — нарушения проводимости располагаются на разных уровнях.

По течению АВ блокады бывают:

  • острыми — возникают во время инфаркта миокарда, при превышении дозировки лекарств и т. д.;
  • хроническими преходящими (временными) — часто развиваются на фоне ишемической болезни сердца;
  • хроническими постоянными — встречаются обычно при органическом повреждении сердца;
  • интермиттирующими (перемежающимися, прерывистыми) — смена полной блокады на частичную или их переход в синусовый ритм без блокады .

АВ блокады подразделяются на полную, когда ни один импульс из предсердий не проходит к желудочкам, и неполные. При этом выделяют три степени неполных АВ блокад:

1. Первая степень — абсолютно все импульсы достигают желудочков, но скорость распространения импульса снижена. Каких-либо характерных клинических симптомов нет, на ЭКГ интервал PQ удлинён до 0,21-0,35 секунд.

2. Вторая степень — блокируется один импульс из предсердий, не достигая желудочков. На ЭКГ появляется пауза, равная двум интервалам RR, число предсердных комплексов P больше, чем желудочковых QRS. Блокады второй степени бывают двух типов:

  • Тип I — интервал PQ постепенно удлиняется с выпадением QRS комплекса (встречается часто).
  • Тип II — выпадение QRS комплексов возникает при одинаково нормальных или удлинённых интервалах PQ (встречается редко).

3. Третья степень — выпадает каждый второй или третий желудочковый комплекс (блокада 2:1 или 3:1), иногда выпадает несколько комплексов QRS подряд. На ЭКГ регистрируются частые паузы с предсердными зубцами P.

При полной АВ блокаде ни один импульс не проходит к желудочкам, из-за чего сердце сокращается всего 20-45 раз в минуту. На ЭКГ ритм желудочков значительно реже предсердного ритма, что недостаточно для обеспечения нормального кровообращения.

Полная АВ блокада может стать причиной следующих осложнений:

  • Сильное урежение сокращений желудочков (олигосистолия) или их отсутствие (асистолия) с приступами потери сознания. Развиваются в результате перемещения очага импульса.
  • Неоднократные приступы желудочковой тахикардии или фибрилляция желудочков. Обычно они возникают из-за тяжёлой ишемии сердца, т. е. недостаточного кровоснабжения сердечной мышцы. В результате фибрилляции циркуляция крови может остановиться, при этом человек потеряет сознание, пульс не будет прощупывается, могут возникнуть судороги. В таком случае требуется неотложная медицинская помощь.
  • Сердечная недостаточность. Развивается из-за уменьшения минутного объёма крови.
  • Приступы Морганьи — Адамса — Стокса. Они представляют собой совокупность симптомов, которые возникают в связи с выраженным снижением сердечного выброса, когда сердце из-за редких сокращений уже не может обеспечить головной мозг достаточным количеством крови. Проявляется в виде обморочных состояний и судорог, сопровождается изменениями на ЭКГ (паузы). В момент потери сознания проводится реанимация.

Все эти осложнения могут привести к смерти в 50 % случаев. Они являются главными показаниями к установке кардиостимулятора, который необходим для восстановления нормальной работы сердца .

Для постановки диагноза «АВ блокада» необходимо:

  • оценить жалобы пациента на состояние здоровья;
  • провести объективное обследование, т. е. детальный осмотр;
  • выполнить электрокардиографическое исследование (ЭКГ), функциональные пробы, ЭКГ-мониторирование и электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ).

Жалобы пациента зависят от степени АВ блокады и наличия сопутствующего заболевания. При I степени нарушения симптомы могут отсутствовать, а в случае III степени или при полной блокаде признаки патологии будут наиболее яркими.

Во время объективного обследования врач выслушивает пульс на артерии запястья и шейных венах: определяет ритм сердца, частоту сердечных сокращений. Пульс, как правило, замедлен, хорошо наполнен, но есть разница в частоте пульсаций вен шеи и пульса на запястье. Первый тон временами усиливается. При АВ блокаде I степени первый тон может быть ослабленным, более тихим. Ритм сердца нарушается, очень часто наблюдается брадикардия — редкий ритм.

Важными признаками АВ блокады являются слабые пульсации шейных вен во время расслабления желудочков, а также отдельные сильные пульсации вен шеи, совпадающие с усиленным первым тоном сердца. Эти изменения возникают тогда, когда предсердия и желудочки работают независимо друг от друга. Также для АВ блокады характерно одновременное повышение систолического (верхнего) и понижение диастолического (нижнего) артериального давления.

Кровообращение при врождённой и приобретённой полной АВ блокаде сильно отличается. В случае врождённой полной АВ блокады минутный объём остаётся в норме как в покое, так и при физических усилиях. Это объясняется отсутствием органического поражения сердца. При патологическом изменении миокарда полная АВ блокада провоцирует развитие или прогрессирование уже имеющейся недостаточности сердца.

ЭКГ позволяет определить степень АВ блокады. Внимание доктора во время оценки кардиограммы приковано к волнам P, интервалам PQ и комплексам QRS. Изменение расположения P, длины PQ и выпадение желудочковых комплексов (QRS) будет указывать на наличие АВ блокады.

Функциональные пробы помогают увидеть и проанализировать реакцию организма пациента на те или иные нагрузки. Существует несколько вариантов таких проб. Чаще всего при подозрении на АВ блокаду используется проба с атропином, который вводят через вену в дозе 0,04 мг/кг. Препарат позволяет снизить тонус блуждающего нерва и усилить работу симпатической нервной системы. В результате ритм сердца учащается, проводимость пучка Гиса повышается, а удлинённый интервал PQ становится короче.

Также проводятся функциональные пробы, направленные на тонус парасимпатической нервной системы, которые вызывают противоположный эффект. К таким пробам относят:

  • тест Вальсальвы — резкое натуживание после глубокого вдоха;
  • массаж каротидного синуса — надавливание на сонную артерию в области её разветвления (пациент при этом лежит на спине).

В норме после функциональных проб частота сокращений желудочков остаётся практически без изменений. При наличии АВ блокады интервал PQ во время и/или после проб становится длиннее .

Важное значение в подтверждении диагноза АВ блокады имеет суточное мониторирование по Холтеру. Оно в обязательном порядке должно проводиться всем пациентам. ЭКГ-мониторирование позволяет:

  • соотнести жалобы больного с ЭКГ-изменениями (например, потерю сознания с резким урежением ритма);
  • оценить степень урежения ритма и блокады проводимости импульса, связь нарушений с деятельностью больного и приёмом препаратов;
  • определить тип АВ-блокады (постоянный или преходящий), когда она возникает (днём или ночью), сочетается ли АВ блокада с другими нарушениями сердечного ритма;
  • сделать вывод о необходимости постановки электрокардиостимулятора и т. д. .

ЭФИ позволяет уточнить локализацию АВ блокады и оценить необходимость проведения операции. Дополнительно врач может назначить эхокардиографию, МСКТ или МРТ сердца. Они требуются для выявления сопутствующей кардиопатологии. При наличии других состояний или заболеваний показаны дополнительные лабораторные исследования: проверяется кровь на наличие в ней антиаритмиков в случае передозировки ими, уровень электролитов (например, повышение калия), активность ферментов в случае инфаркта миокарда.

Лечение АВ блокады зависит от её степени и наличия сопутствующих заболеваний.

В случае АВ блокады I степени показано лечение основной патологии, спровоцировавшей развитие блокады. Все пациенты с данной степенью нарушения проводимости должны находиться под наблюдением, чтобы не пропустить её прогрессирование. При выявлении интоксикации препаратами наперстянки (дигоксином, строфантином, коргликоном) их следует отменить. При повышенном тонусе парасимпатической нервной системы необходимо назначать атропин. От приёма аймалина, хинидина, прокаинамида, бета-блокаторов и калия нужно отказаться из-за опасности увеличения степени АВ блокады .

АВ блокада II степени (прежде всего I типа) при отсутствии симптомов и признаков острой сердечной патологии обычно не требует активного лечения, так как нет объективных признаков нарушения кровообращения.

Особое медикаментозное лечение необходимо при АВ-блокаде II степени с замедленной работой сердца, вызывающей нарушения кровообращения и различные симптомы. Также фармакотерапия показана во всех случаях с острым инфарктом миокарда. Лечение начинается с назначения атропина и изопреналина, повышающих проведение импульсов в пучке Гиса. Исключение составляют случаи, когда из-за очень редкого ритма и нарушенного кровоснабжения необходима срочная постановка искусственного кардиостимулятора. Лечение указанными средствами проводится только врачом.

Для определения тактики лечения полную АВ блокаду можно распределить на три группы:

1. Полная АВ блокада без симптомов. Лечение не требуется. Такая форма возникает у небольшой группы людей с врождённой или приобретённой в молодом возрасте АВ блокадой с частотой сокращений желудочков сердца 50-60 ударов в минуту. Эти пациенты должны наблюдаться, посещать кардиолога и делать ЭКГ с периодичностью 1 раз в 6 месяцев. При ухудшении состояния и появлении жалоб обязательно нужно обратиться к врачу. Если желудочки сокращаются меньше 40 раз в минуту и комплексы QRS становятся шире, необходимо установить постоянный искусственный электрокардиостимулятор, даже при отсутствии симптомов. Это позволить предупредить наступление внезапной сердечной смерти.

2. Полная АВ блокада с нарушением кровообращения в мозге или сердце. При нарушении мозгового кровообращения наблюдаются обмороки. Основным способом лечения является постановка электрокардиостимулятора. Показанием для его установки большинство врачей считают даже единичный обморок, так как каждый приступ может быть последним и привести к смерти больного. Медикаментозная терапия проводится при неэффективности электрокардиостимулятора или во время подготовки к его использованию. Наиболее подходящими препаратами являются симпатомиметики — орципреналин (алупент), изопреналин (изопротеренол, протернол, савентрин). Они не могут устранить полную АВ блокаду, но способны повысить автоматизм замещающего желудочкового центра и поддерживать частоту сокращений желудочков в пределах 50-60 ударам в минуту. Дозировка препарата подбирается индивидуально в разные периоды лечения.

Нарушение сердечного кровообращения связано с сердечной недостаточностью. Если обмороков не наблюдается, лечение полной блокады АВ проводится препаратами наперстянки и салуретиками. Для увеличения частоты сокращений желудочков и минутного объёма показана длительная терапия изопреналином, орципреналином или эфедрином. Если медикаментозное лечение не уменьшает сердечную недостаточность, необходима постановка электрокардиостимулятора.

3. Полная АВ блокада острой, преходящей формы при свежем инфаркте миокарда, интоксикации сердечными гликозидами, миокардите, после операций на сердце. Эффективным средством лечения такой блокады являют кортикостероиды. Они ускоряют рассасывание отёка и останавливают процесс воспаления в области АВ системы. Внутривенно вводится гидрокортизон, или применяется преднизолон в форме таблеток.

Роль салуретиков в лечении полной АВ блокады ещё уточняется. Влияя на выведение соли из организма, они снижают уровень калия в сыворотке на 1 мэкв/л. Это может улучшить АВ проводимость, увеличить количество сокращений желудочков, прекратить или снизить частоту обмороков. Принимать салуретики необходимо долгое время, обязательно контролируя уровень калия в крови.

Жизнь и трудоспособность пациента зависит от уровня и степени блокады. Наиболее серьёзный прогноз возможен при АВ блокаде III степени: пациенты с этим диагнозом нетрудоспособны, у них развивается сердечная недостаточность. Наиболее благоприятным прогнозом от приобретённых АВ блокад отличается полная врождённая форма болезни .

Чем раньше будет установлен электрокардиостимулятор, тем дольше и лучше будет продолжительность и качество жизни пациентов. Показаниями к установке постоянного кардиостимулятора являются:

  • АВ блокада III степени с количеством сокращений желудочков менее 40 ударов в минуту или паузами более 3 секунд;
  • один обморок и более;
  • АВ блокада II или III степени с клиническими проявлениями, вызванными редким ритмом: головокружение, боли в сердце, острый коронарный синдром, прогрессирующая недостаточность сердца;
  • АВ блокада II степени II типа с бессимптомным течением;
  • АВ блокада II или III степени с нарушениями ритма, требующая приёма антиаритмиков, противопоказанных при данном заболевании;
  • АВ блокада II или III степени с широкими комплексами QRS — более 0,12 секунд;
  • АВ блокада I степени с интервалами PQ более 0,3 секунд .

Профилактика АВ блокады направлена на устранение причинных факторов: лечение сердечной патологии, исключение бесконтрольного приёма препаратов, которые могут привести к развитию АВ блокады, и т. д.

Диетические рекомендации. Для улучшения проводимости в АВ-узле необходимо, чтобы в рационе питания были продукты с достаточным содержанием калия, магния и кальция: семечки, мёд, сухофрукты, бананы, печёный в кожуре картофель, молочные продукты (творог, сметана, сыр), морепродукты, свежие фрукты и овощи, морская рыба. Важно ограничить или полностью исключить из питания сало, мясо с жиром, консервы и маринады, приправы и соусы с острым перцем, сильно солёные продукты, шоколад, кофе, какао, чёрный чай, алкогольные напитки.

Физические нагрузки. Людям с АВ блокадой не рекомендуется заниматься тяжёлыми силовыми видами спорта: тяжёлой атлетикой, борьбой, бодибилдингом и пр. Полезны такие виды нагрузки, как плавание, ходьба, катание на лыжах, коньках, велосипеде и т. д. Умеренные, хорошо переносимые физические нагрузки необходимы для укрепления сердечной мышцы и снижения массы тела.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014

Категории МКБ: Двухпучковая блокада (I45.2), Другая и неуточненная предсердно-желудочковая блокада (I44.3), Предсердно-желудочковая блокада второй степени (I44.1), Предсердно-желудочковая блокада первой степени (I44.0), Предсердно-желудочковая блокада полная (I44.2), Синдром слабости синусового узла (I49.5), Трехпучковая блокада (I45.3)

Разделы медицины: Кардиология

Утверждено
на Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 10 от «04» июля 2014 года

АВ блокада представляет собой замедление или прекращение проведения импульсов со стороны предсердий на желудочки. Для развития АВ блокады уровень повреждения проводящей системы может быть разным. Это может быть нарушение проведения в предсердиях, АВ соединении и желудочках.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Нарушения проводимости сердца

Код протокола

Коды по МКБ-10: I44.0 Предсердно-желудочковая блокада первой степени

I44.1 Предсердно-желудочковая блокада второй степени

I44.2 Предсердно-желудочковая блокада полная

I44.3 Другая и неуточненная предсердно-желудочковая блокада

I45.2 Двухпучковая блокада

I45.2 Трехпучковая блокада

I49.5 Синдром слабости синусового узла

Сокращения, используемые в протоколе: HRS – Общество по изучению ритма сердца

NYHA – Нью-Йоркская ассоциация сердца

АВ блокада – атрио-вентрикулярная блокада

АД – артериальное давление

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

ВВФСУ — время восстановления функции синусового узла

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВСАП — время синоаурикулярного проведения

ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС – ишемическая болезнь сердца

Интервал HV — время проведения импульса по системе Гиса-Пуркинье

ИФА – иммуноферментный анализ

ЛЖ – левый желудочек

МПЦС – максимальная продолжительность цикла стимуляции

ПСЦ – продолжительность синусового цикла

ПЦС – продолжительность цикла стимуляции

СА блокада – сино-атриальная блокада

СН – сердечная недостаточность

СПУ – синусно-предсердный узел

ФГДС – фиброгастродуоденоскопия

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭКС – электрокардиостимулятор

ЭРП — эффективный рефрактерный период

ЭФИ – электрофизиологическое исследование

ЭхоКГ – эхокардиография

ЭЭГ – электроэнцефалография

Дата разработки протокола: 2014 год

Категория пациентов: взрослые и дети.

Пользователи протокола: интервенционные аритмологи, кардиологи, терапевты, врачи общей практики, кардиохирурги, педиатры, врачи скорой помощи, фельдшеры.

Облачная МИС «МедЭлемент»

Облачная МИС «МедЭлемент»

Классификация АВ блокадыпо степеням :

• АВ блокада I степени характеризуется замедлением проведения импульсов со стороны предсердий на желудочки. На ЭКГ наблюдается удлинение интервала P-Q более 0,18-0,2 сек.

• При АВ блокаде II степени единичные импульсы из предсердий временами не проходят в желудочки. Если такое явление возникает редко и выпадает только один желудочковый комплекс, больные могут ничего не чувствовать, но иногда ощущают моменты остановки сердца, при которых появляется головокружение или потемнение в глазах.

АВ блокада II степени тип Мобитц I — на ЭКГ наблюдается периодическое удлинение интервала P-Q с последующим одиночным зубцом Р, не имеющим следующего за ним желудочкового комплекса (тип I блокады с периодикой Венкебаха). Обычно этот вариант АВ блокады бывает на уровне АВ соединения.

АВ блокада II степени тип Мобитц II проявляется периодическим выпадением комплексов QRS без предшествующего удлинения интервала PQ. Уровень блокады обычно система Гиса-Пуркинье, комплексы QRS широкие.

• АВ блокада III степени (полная атриовентрикулярная блокада, полная поперечная блокада) возникает, когда электрические импульсы от предсердий не проводятся на желудочки. В этом случае предсердия сокращаются с нормальной частотой, а желудочки сокращаются редко. Частота сокращений желудочков зависит от уровня, на котором находится очаг автоматизма.

Синдром слабости синусового узла СССУ — нарушение функции синусового узла, проявляющееся брадикардией и сопровождающими её аритмиями.

Синусовая брадикардия — снижение ЧСС менее на 20% ниже допустимой по возрасту, миграция водителя ритма.

СА блокада представляет собой замедление (ниже 40 ударов в 1 минуту) или прекращение проведения импульса из синусового узла через синоатриальное соединение.

Классификация СА блокада по степеням :

• I степень СА блокады не вызывает никаких изменений сердечной деятельности и на обычной ЭКГ не проявляется. При этом виде блокады все синусовые импульсы проходят на предсердия.

• При СА блокаде II степени синусовые импульсы через СА соединение временами не проходят. Это сопровождается выпадением одного или нескольких подряд предсердно-желудочковых комплексов. При блокаде II степени могут возникать головокружения, чувство нерегулярной сердечной деятельности или обмороки. В период пауз СА блокады возможно появление выскальзывающих сокращений или ритмов из нижележащих источников (АВ соединение, волокна Пуркинье).

• При СА блокаде III степени импульсы со стороны СПУ не проходят через СА соединение и деятельность сердца будет связана с активацией нижеследующих источников ритма.

– сочетание синусовой брадикардии с суправентрикулярной гетеротопной тахикардией.

Синус-арест представляет собой внезапное прекращение сердечной деятельности с отсутствием сокращений предсердий и желудочков в связи с тем, что синусовый узел не может генерировать импульс для их сокращения.

Хронотропная недостаточность (некомпетентность) – неадекватное увеличение ЧСС в ответ на физическую нагрузку.

По степени АВ блокады: • АВ блокада I степени

• АВ блокада II степени

— тип Мобитц I

— тип Мобитц II

— АВ блокада 2:1

— АВ блокада высокой степени- 3:1, 4:1

• АВ блокада III степени

• Фасцикулярная блокада

— Бифасцикулярная блокада

— Трифасцикулярная блокада

По времени возникновения: • Врожденная АВ блокада

• Приобретенная АВ блокада

По устойчивости АВ блокады:  • Постоянная АВ блокада

• Транзиторная АВ блокада

Дисфункция синусового узла: • Синусовая брадикардия

• Синус-арест

• СА блокада

• Синдром тахикардии-брадикардии

• Хронотропная недостаточность

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: • ЭКГ;

• Холтеровскоемониторирование ЭКГ;

• Эхокардиография.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: При подозрении на органическую церебральную патологию или при синкопальных состояниях неясного генеза:

• рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника;
• исследование глазного дна и полей зрения;
• ЭЭГ;
• 12/24–часовая ЭЭГ (при подозрении на эпилептический генез пароксизмов);
• эхоэнцефалоскопия (при подозрении на объемные процессы мозга и внутричерепную гипертензию);
• компьютерная томография (при подозрении на объемные процессы мозга и внутричерепную гипертензию);
• ультразвуковая допплерография (при подозрении на патологию экстра — и интракраниальных сосудов);

• общий анализ крови (6 параметров)

• общий анализ мочи;

• микрореакция преципитации с антилипидным антигеном;

• биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза);

• коагулограмма;

• ИФА на ВИЧ;

• ИФА на маркёры вирусных гепатитов В, С;

• группа крови, резус фактор;

• обзорная рентгенография органов грудной клетки;

• ФГДС;

• дополнительные консультации профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии (эндокринолог, пульмонолог);

• консультация стоматолога, отоларинголога для исключения очагов хронической инфекции.

Минимальный перечень обследований, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

• общий анализ крови (6 параметров);

• общий анализ мочи;

• микрореакция преципитации с антилипидным антигеном;

• биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза);

• коагулограмма;

• ИФА на ВИЧ;

• ИФА на маркёры вирусных гепатитов В, С;

• группа крови, резус фактор;

• обзорная рентгенография органов грудной клетки;

• ФГДС;

• дополнительные консультации профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии (эндокринолог, пульмонолог);

• консультация стоматолога, отоларинголога для исключения очагов хронической инфекции.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: • ЭКГ;

• Холтеровское мониторирование ЭКГ;

• Эхокардиография.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: • массаж каротидного синуса;

• проба с физической нагрузкой;

• фармакологические пробы с изопротеренолом, пропронололом, атропином;

• ЭФИ (проводится у пациентов с наличием клинических симптомов, у которых причина симптомов неясна; у пациентов с бессимптомной блокадой ветви пучка Гиса, если планируется проведение фармакотерапии, которая может вызвать АВ блокаду);

При подозрении на органическую церебральную патологию или при синкопальных состояниях неясного генеза: • рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника;

• исследование глазного дна и полей зрения;

• ЭЭГ;

• 12/24 – часовая ЭЭГ (при подозрении на эпилептический генез пароксизмов);

• эхоэнцефалоскопия (при подозрении на объемные процессы мозга и внутричерепную гипертензию);

• компьютерная томография (при подозрении на объемные процессы мозга и внутричерепную гипертензию);

• ультразвуковая допплерография (при подозрении на патологию экстра- и интракраниальных сосудов);

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:

• измерение АД;

• ЭКГ.

Диагностические критерииЖалобы и анамнез – основные симптомы

• Потеря сознания

• Головокружение

• Головные боли

• Общая слабость

• Установить наличие заболеваний, предрасполагающих к развитию АВ блокады

Физикальное обследование • Бледность кожных покровов

• Потливость

• Редкий пульс

• Аускультативно — брадикардия, I тон сердца меняющейся интенсивности, систолический шум над грудиной или между верхушкой сердца и левым краем грудины

• Гипотония

Лабораторные исследования: не проводятся.

Инструментальные исследованияЭКГ и суточное мониторирование ЭКГ (основные критерии):

При АВ блокаде: • Паузы ритма более 2.5 сек (интервал R-R)

• Признаки АВ диссоциации (отсутствие проведения всех волн Р на желудочки, что ведет к полной диссоциации между волнами Р и комплексами QRS)

При СССУ: • Паузы ритма более 2.5 сек (интервал P-P)

• Увеличение интервала Р-Р в 2 и более раз от нормального интервала Р-Р

• Синусовая брадикардия

• Отсутствие увеличения ЧСС при эмоционально/физической нагрузке (хронотропная недостаточность СПУ)

ЭхоКГ: • Гипокинез, акинез, дискинез стенок левого желудочка

• Изменение анатомии стенок и полостей сердца, их соотношения, структуры клапанного аппарата, систолической и диастолической функции левого желудочка

ЭФИ (дополнительные критерии):• При СССУ:

Тест

Нормальный ответ Патологический ответ 1 ВВФСУ 1.3 ПСЦ+101мс 2 Корригированное ВВФСУ 550мс 3 МПЦС 600мс 4 ВСАП (непрямой метод) 60-125мс >125мс 5 Прямой метод 87+12мс 135+30мс 6 Электрограмма СУ 75-99мс 105-165мс 7 ЭРП СПУ 325+39мс (ПЦС 600мс) 522+39мс (ПЦС 600мс)

При АВ блокаде:

• Удлинение интервала HV более 100 мс

Показания для консультации специалистов (при необходимости по решению лечащего врача):

• стоматолога — санация очагов инфекции

• отоларинголога — для исключения очагов инфекции

• гинеколога – для исключения беременности, очагов инфекции

Дифференциальная диагностика при АВ-блокадах
СА блокада Анализ ЭКГ в отведении, в котором хорошо видны зубцы Р, позволяет выявить в период пауз выпадение только комплекса QRS, что характерно для АВ блокады II степени, или одновременно этого комплекса и зубца Р, свойственное СА блокаде II степени
Выскальзывающий ритм из АВ соединения Наличие на ЭКГ зубцов Р, следующих независимо от комплексов QRS с большей частотой, отличает полную АВ-блокаду от выскальзывающего ритма из предсердно-желудочкового соединения или идиовентрикулярного при остановке синусового узла
Блокированная предсердная экстрасистолия В пользу блокированных предсердных или узловых экстрасистол, в отличие от АВ-блокады II степени, свидетельствуют отсутствие закономерности выпадений комплекса QRS, укорочение интервала Р—Р перед выпадением по сравнению с предыдущим и изменение формы зубца Р, после которого выпадает желудочковый комплекс, по сравнению с предшествующими зубцами Р синусового ритма
Предсердно–желудочковая диссоциация Обязательное условие развития предсердно-желудочковой диссоциации и главный критерий ее диагностики — большая частота ритма желудочков по сравнению с частотой возбуждения предсердий, вызываемого синусовым или эктопическим предсердным водителем ритма.
Дифференциальная диагностика при СССУ
  Тест Нормальный ответ Патологический ответ
1 Массаж каротидного синуса Снижение синусового ритма (пауза< 2.5сек) Синусовая пауза>2.5 сек
2 Проба с физической нагрузкой Синусовый ритм ≥130 на 1 ступени протокола Брюса Изменения синусового ритма отсутствуют или пауза незначительна
3 Фармакологические пробы    
а Атропин (0,04 мг/кг, в/в) Увеличение синусового ритма ≥50% или > 90 уд/мин Увеличение синусового ритма

Атриовентрикулярная блокада I степени

Все нормальные зубцы сопровождаются комплексами R-R, но интервалы P-R длиннее, чем в норме (> 0,2 с). АВ-блокада I степени может быть физиологической у молодых пациентов с чрезмерным влиянием блуждающего нерва и у хорошо тренированных атлетов. Атриовентрикулярная блокада I степени всегда бессимптомна и не требует лечения, однако, если она сочетается с другой патологией сердца, показано дальнейшее обследование пациента, так как она может быть связана с применением лекарственных препаратов.

, , , , ,

Некоторые нормальные зубцы сопровождаются желудочковыми комплексами, но некоторые — нет. Существует три типа этой патологии.

При типе Мобитц I атриовентрикулярной блокады II степени происходит прогрессивное удлинение интервала P-R после каждого сокращения до тех пор, пока проведение предсердного импульса не прекращается вообще, и комплекс выпадает (феномен Венкебаха). Проведение через АВ-узел восстанавливается к следующему сокращению, и ситуация повторяется. Тип Мобитц I атриовентрикулярной блокады II степени может быть физиологическим у молодых пациентов и многих атлетов. Блокада появляется в АВ-соединении у 75 % представителей с узкими комплексами QRS и в более низко расположенных участках (пучок Гиса, ножки пучка Гиса, волокна Пуркинье) у остальных. Если блокада становится полной, обычно появляется выскальзывающий узловой ритм. Необходимость в лечении отсутствует до тех пор, пока блокада не приводит к брадикардии с клинической симптоматикой. Также необходимо исключение временных или устранимых причин. Лечение заключается в имплантации ЭКС, которая также может быть успешной у больных, не имеющих клинических проявлений, с типом Мобитц I атриовентрикулярной блокады II степени на подузловом уровне, выявленной во время электрофизиологического исследования, выполнявшегося по другому поводу.

При типе Мобитц II атриовентрикулярной блокады II степени интервал P-R одинаков. Импульсы не проводятся сразу же, и происходит выпадение комплекса QRS, обычно с повторяющимися циклами зубца — каждый третий цикл (1:3 блок) либо четвертый (1:4 блок). Тип Мобитц II атриовентрикулярной блокады II степени всегда патологический. У 20 % больных она возникает на уровне пучка Гиса, в ветвях этого пучка — у остальных. Больные могут не иметь клинических проявлений или испытывать легкое головокружение, пресинкопе и синкопе в зависимости от соотношения проведенных и непроведенных импульсов. Пациенты имеют риск развития клинической блокады высокой степени или полной блокады, при которой выскальзывающий ритм, вероятно, является желудочковым, а вследствие этого редким и неспособным обеспечить системное кровоснабжение. Поэтому показан ИВР.

Блокада II степени высокой градации характеризуется выпадением каждого второго или чаще желудочкового комплекса. Отличить блокаду Мобитц I и Мобитц II бывает сложно, поскольку два зубца никогда не появляются на изолинии. Риск развития полной атриовентрикулярной блокады сложно предугадать, поэтому назначают ИВР.

Больных с любым типом атриовентрикулярной блокады II степени, имеющих структурную патологию сердца, следует рассматривать как кандидатов для постоянной кардиостимуляции, за исключением преходящих и обратимых причин.

, ,

Атриовентрикулярная блокада бывает полной: отсутствует электрическая связь между предсердиями и желудочками и соответственно связь между зубцами и комплексами QRS (АВ-диссоциация). Сердечная деятельность поддерживается выскальзывающими импульсами водителя ритма из АВ-узла или желудочка. Ритм, образующийся выше бифуркации пучка Гиса, дает узкие желудочковые комплексы относительно высокой частоты (>40 в минуту), относительно существенную ЧСС и небольшую симптоматику (например, слабость, постуральное головокружение, непереносимость физических нагрузок). Ритм, образующийся ниже бифуркации, дает широкие комплексы QRS, малую ЧСС и более тяжелые клинические проявления (пресинкопальные и синкопальные состояния, сердечную недостаточность). Симптомы включают признаки АВ-диссоциации, такие как пушечные а-волны, изменчивость АД и изменения звучности I тона. Риск синкопе в связи с асистолией, а также внезапной смерти выше при недостаточной генерации импульсов водителем ритма.

Большинству больных нужен ИВР. Если блокада возникает вследствие приема противоаритмических препаратов, отмена лекарственных средств может быть эффективным методом лечения, хотя иногда нужна временная кардиостимуляция. В случае развития блокады при остром нижнем ИМ обычно появляются признаки дисфункции АВ-узла, которые чувствительны к атропину или могут разрешаться самостоятельно через несколько дней. Блокада, развивающаяся при переднем ИМ, обычно свидетельствует об обширных зонах некроза с вовлечением системы Гиса-Пуркинье и требует немедленной трансвенозной имплантации кардиостимулятора с временной наружной кардиостимуляцией при необходимости. Спонтанное разрешение возможно, однако необходимо исследование состояния АВ-узла и нижележащих структур (например, электрофизиологическое исследование, нагрузочный тест, 24-часовое мониторирование ЭКГ).

Большинство больных с врожденной атриовентрикулярной блокадой III степени имеют узловой выскальзывающий ритм, поддерживающий достаточно адекватный ритм, однако они нуждаются в имплантации постоянного ЭКС до достижения среднего возраста. Реже больные с врожденной атриовентрикулярной блокадой III степени имеют редкий выскальзывающий ритм, что создает необходимость имплантации ЭКС в детском возрасте, возможно, даже в период раннего детства.

, , , ,

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
Добавить комментарий